Витаминно-минеральные комплексы: рациональное применение в терапии

Вестник терапевта № 9 (33), 2018. Диетология и нутрициология на современном этапе развития

Коденцова Вера Митрофановна — д. б. н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории витаминов и минеральных веществ ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи». 109240, г. Москва, Устьинский пр-д, д/ 2/14. Е-mail: kodentsova@ion.ru

Рисник Дмитрий Владимирович — к. б. н., ведущий научный сотрудник кафедры биофизики биологического факультета ФГБОУ ВО «МГУим. М.В. Ломоносова». 119234, г. Москва, ул. Ленинские горы, д. 1, стр. 12. Е-mail: biant3@mail.ru

Цель обзора — обобщение принципов выбора эффективных витаминно-минеральных комплексов (ВМК) для коррекции витаминной обеспеченности при различных заболеваниях.

Основные положения. Рацион питания большинства лиц, страдающих наиболее широко распространенными заболеваниями, не обеспечивает адекватное потребление всех витаминов и минеральных веществ. Наиболее часто у пациентов (по уровню в крови) обнаруживается недостаточность витамина D, витаминов группы В, у отдельных категорий пациентов — витаминов-антиоксидантов А и Е. Применение редуцированных и щадящих диет на фоне лекарственной терапии приводит к дальнейшему ухудшению витаминной обеспеченности. Витаминизация может осуществляться путем использования ВМК в виде таблеток, капсул и т. д. Приведены обоснованность и доказательства преимущества применения ВМК, нормативная база по их использованию. Представлен алгоритм подбора ВМК при различных заболеваниях.

Заключение. Основным правилом при выборе ВМК является наличие в нем всех витаминов в весомых дозах (100‒300% от рекомендуемой нормы потребления). Дополнительный прием ВМК становится благоприятным фоном лечения любого заболевания.

В настоящее время основными нарушениями структуры питания населения России являются избыточные энергетическая ценность рациона и содержание в нем животного жира, добавленного сахара и соли на фоне недостаточного поступления с пищей витаминов D, группы В, кальция, йода и других микроэлементов.

Причины витаминной недостаточности

Наиболее часто у населения (по уровню в крови) обнаруживается недостаточность витамина D, витаминов группы В, у отдельных категорий пациентов и работающих во вредных условиях труда — витаминов-антиоксидантов А и Е. Частота обнаружения полигиповитаминозных состояний среди обследованного в разных регионах населения составляет в среднем 22%, иногда достигая 56%. Всеми витаминами были обеспечены 14% взрослых. [1, 2] В настоящее время основными массовыми дефицитами в России являются дефициты витаминов D, В2 и бета-каротина. Обеспеченность витаминами взрослых и детей, поступающих на лечение в стационары, обычно хуже, чем у здоровых [3‒5].

У больного человека к алиментарной недостаточности, усугубляемой применением низкокалорийных, элиминационных и щадящих диет, присоединяется целый ряд причин, среди которых нарушение ассимиляции микронутриентов, повышенная потребность в них при различных заболеваниях, а также влияние на витаминный статус лекарственных препаратов. При многих болезнях имеет место «порочный круг». При аллергии на фоне имеющейся исходно витаминной недостаточности, которая сама по себе предрасполагает к возникновению аллергии, применение элиминационных диет и неоправданный страх перед приемом витаминно-минеральных комплексов (ВМК) еще более усугубляет дефицит витаминов [6]. При заболеваниях ЖКТ также наблюдается дальнейшее углубление дефицита витаминов, обусловленное снижением поступления витаминов с пищей в результате нарушения их ассимиляции, а также назначением редуцированных или щадящих диет с низким содержанием витаминов, что, соответственно, приводит к нарушению витамин-зависимых процессов поддержания структуры и функции ЖКТ [7, 8].

Влияние состава рациона на витаминный статус. Обогащение диеты некоторыми полезными пищевыми веществами также может отразиться на обеспеченности организма витаминами. При включении в рацион, особенно в значительных количествах, в качестве источника пищевых волокон отрубей злаковых, пектина, обладающих сорбирующими способностями, или в качестве источника полиненасыщенных жирных кислот рыбьего жира или растительных масел (льняного), способствующих усилению процессов перекисного окисления, может ухудшаться обеспеченность организма витаминами-антиоксидантами. Такое ухудшение можно и необходимо предотвратить дополнительным приемом соответствующих витаминов. Редуцированная по калорийности диета должна быть дополнена всеми витаминами, низкожировую диету целесообразно сочетать с приемом жирорастворимых витаминов.

Особого внимания заслуживают элиминационные диеты. В них необходимо включать те витамины, пищевые продукты-источники которых исключены из рациона. Обязательными компонентами ВМК для вегетарианцев должны быть витамины В12, В2, железо, кальций, поскольку их основные источники (мясные, молочные продукты, яйца) отсутствуют в рационе.

Модификации жирового и углеводного компонентов рациона на фоне существующего сочетанного дефицита нескольких витаминов могут сопровождаться дальнейшим ухудшением обеспеченности организма целым рядом витаминов, в частности витаминами-антиоксидантами [8]. В таблице 1 представлены некоторые рекомендации по использованию витаминов при той или иной модификации рациона (увеличение в рационе доли полиненасыщенных жирных кислот, количества пищевых волокон, избыточное потребление насыщенных жиров, редуцированный по жировому компоненту рацион).

Таблица 1. Подбор композиционного состава витаминно-минерального комплекса (ВМК) для поддержания витаминного статуса организма при различных модификациях рациона [8]

При обогащении рациона полиненасыщенными жирными кислотами ухудшается обеспеченность витаминами-антиоксидантами А, С, Е, а дополнительное введение пищевых волокон сопровождается снижением показателей обеспеченности не только витаминами-антиоксидантами и бета-каротином, но и витаминами группы В. Поэтому лицам с такими модификацямии рациона следует назначать комплексы, обязательно содержащие эти витамины, причем в весомых дозах.

Влияние лекарственных препаратов на витаминный статус

Многие лекарственные средства, ухудшая адсорбцию витаминов и/или влияя на их метаболизм, проявляют антивитаминное действие. Причиной недостатка витамина В2 может стать прием лекарственных препаратов ⸻ антагонистов рибофлавина (лоперамиди его производные, психотропные препараты фенотиазинового ряда). При длительном приеме противотуберкулезных препаратов изониазидового ряда может возникать нарушение обмена витамина В6, обусловленное ингибированием фермента, превращающего пиридоксаль в коферментную форму, а также повышенным выведением с мочой продукта взаимодействия пиридоксаля с лекарственным препаратом.

При приеме антиконвульсантов снижается биодоступность фолата на стадии абсорбции и метаболизма, при лечении гиполипидемическими средствами ухудшается обеспеченность организма жирорастворимыми витаминами. Сульфаниламидные препараты являются антагонистами парааминобензойной кислоты, аминоптерин и метотрексат — антагонистами фолатов. Пожилые пациенты, длительно принимающие по 2‒5 лекарственных препаратов ежедневно, относятся к группе риска по возникновению вызываемой лекарствами недостаточности тех или иных витаминов.

В таблице 2 суммированы рекомендации по приему витаминов в зависимости от применяемой лекарственной терапии.

Таблица 2. Подбор композиционного состава витаминно-минерального комплекса (ВМК) для поддержания витаминного статуса организма в зависимости от применяемой лекарственной терапии [8]

Таким образом, использование ВМК с различным набором и содержанием витаминов в зависимости от конкретной патологии, применяемой лекарственной и диетотерапии позволяет обеспечить персонализацию, т. е. индивидуальный подход для оптимизации витаминного статуса пациента.

Коррекция витаминного статуса с использованием витаминно-минеральных комплексов

Существует несколько способов восполнения недостаточного поступления витаминов с пищей, среди которых включение в рацион обогащенных пищевых продуктов массового потребления промышленного производства, а также прием ВМК в форме таблеток, капсул и других форм, а также обогащение на пищеблоке готовыми смесями витаминов (премиксами) готовых блюд. ВМК применяют как специфические средства для предупреждения и лечения гипо- и авитаминозов, вызванных их дефицитом в пище. При этом следует иметь в виду, что витамины — не лекарства, а пищевые вещества. Прием витаминов может скорректировать только те нарушения обмена веществ, которые вызваны недостатком именно этих пищевых веществ.

ВМК, готовые к употреблению, представляют собой смеси витаминов и/или минеральных веществ, изготовленные на основе вещества-носителя, предназначенные для непосредственного употребления или добавления в готовые блюда. Формы выпуска готовых к употреблению ВМК могут быть самыми разнообразными: таблетки (без оболочки или покрытые оболочкой), в т. ч. жевательные, шипучие, таблетки для рассасывания; капсулы; драже, пастилки; жидкие, в том числе напитки, сиропы, концентраты для приготовления напитков; гели; порошкообразные, в том числе концентраты для приготовления напитков, и т. д.

В соответствии с действующей в РФ законодательной базой минимальное содержание витаминов и минеральных веществ в ВМК должно быть не менее 15% от рекомендуемого суточного потребления.

Максимальная суточная доза витаминов и минеральных веществ в составе ВМК, официально зарегистрированных в качестве биологически активных добавок к пище (БАД) для взрослых, составляет 300% от суточной физиологической потребности или рекомендуемой нормы потребления (РНП) указанных веществ, установленной национальным законодательством государств — членов Таможенного союза (Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) Таможенного союза ЕврАзЭС), а витаминов С и Е — 1000%.

ВМК, готовые у употреблению, в соответствии с Техническим регламентом ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции» (ст. 24), должны иметь свидетельство о государственной регистрации с указанием разрешенной области применения.

Достоверная информация (сведения об области и способе их применения, дозировке, противопоказаниях) об официально зарегистрированных и разрешенных к ввозу и обороту на территории Российской Федерации ВМК (БАД к пище) расположена на официальном сайте Роспотребнадзора (http://fp.crc.ru/) в Реестре продукции, прошедшей государственную регистрацию, и находится в свободном доступе в Интернете. Реализация БАД к пище осуществляется через аптечную сеть и специализированные отделы торговой сети.

В соответствии с ГОСТ Р 58040-2017, в зависимости от содержания витаминов ВМК подразделяют на готовые формы — с низким содержанием витаминов (от 15% до 50%); с содержанием витаминов в дозе, соответствующей физиологической потребности (около 100% от РНП); с высоким содержанием витаминов, в 3‒10 раз превышающим величину рекомендуемого суточного потребления, но не верхний допустимый уровень потребления в составе БАД к пище и специализированных пищевых продуктов (табл. 3).

Таблица 3. Классификация витаминно-минеральных комплексов (ВМК) по композиционному составу

В результате на потребительском рынке имеется огромное разнообразие ВМК, различающихся по набору витаминов и минеральных веществ, а также их дозам (содержание одного из витаминов может составлять около 300% от рекомендуемого суточного потребления, тогда как другого — едва достигать 15% от рекомендуемой возрастной нормы).

Дозозависимость эффективности витаминно-минеральных комплексов

Между дозой принимаемого в составе ВМК витамина и сроком достоверного повышения его уровня в крови существует обратная зависимость: чем меньше доза витамина, тем более длительный срок требуется для устранения витаминной недостаточности, и, наоборот, чем выше доза, тем короче срок, необходимый для оптимизации витаминной обеспеченности [3]. Использование более высоких доз витаминов обеспечивает оптимизацию витаминного статуса организма в короткий срок. ВМК с низким содержанием витаминов (15‒50% от РНП) не могут быстро ликвидировать существующий дефицит, а лишь предотвращают дальнейшее ухудшение витаминной обеспеченности [3, 4, 9].

Функциональное взаимодействие витаминов и композиционный состав витаминно-минеральных комплексов

В организме существует «метаболическая сеть витаминов»: превращение поступившего с пищей витамина в свою физиологически или метаболически активную форму происходит при участии ферментов, активность которых зависит от обеспеченности другими витаминами. Так, вторичный эндогенный, или сопутствующий, дефицит других витаминов группы В может возникнуть при недостатке витамина В2. Необходимым условием осуществления витамином D своих многочисленных функций, как кальцемических (по поддержанию гомеостаза кальция и ремоделированию скелета), так и некальцемических (внескелетных), является достаточная обеспеченность организма витаминами, участвующими в образовании гормонально активной формы витамина D. Так, дефицит витаминов С, В6, В2, фолиевой кислоты, Е вызывает функциональную недостаточность витамина D, нарушая его превращение в метаболически активные гормональные формы.

Вследствие вышеуказанных причин и возникают последствия полигиповитаминозов, которые представляют собой так называемую разветвленную «сеть причинности» условий, вызывающих возникновение тех или иных заболеваний [10]. Например, синтез кальций-связывающих белков (матриксного Gla-содержащего белка и остеокальцина, или костного Gla-содержащего белка) является витамин D-зависимым, а процесс их посттрансляционного карбоксилирования, в результате которого они приобретают способность специфически связывать кальций, зависит от обеспеченности организма витамином К [11].

Из вышесказанного ясно, что «сеть причинности» условий, обеспечивающих предотвращение любого заболевания, предполагает адекватную обеспеченность организма всеми витаминами, что будет способствовать эффективному превращению каждого витамина в его биологически активную коферментную форму и, соответственно, поддержит осуществление всех витамин-зависимых процессов в организме. На практике это означает, что целесообразен прием не отдельных витаминов, а их комплексов (сочетание микронутриентов в составе ВМК).

Однако и в этом случае имеются проблемы. Если недостаток какого-либо одного витамина устраняется достаточно просто добавлением недостающего его количества, то восстановить адекватную обеспеченность организма витаминами из состояния полигиповитаминоза значительно сложнее. На модели глубокого хронического полигиповитаминоза у растущих крысах установлено, что простое восполнение в корме количества всех витаминов до 100% от физиологической потребности в течение длительного времени не приводит к полному устранению сочетанного дефицита всех витаминов [12]. Ликвидировать дефицит всех витаминов (за исключением витамина А) удалось только при использовании повышенных до 200% от адекватного потребления доз всех витаминов [12]. При наличии сочетанного дефицита витаминов для восстановления полноценного витаминного статуса необходим прием не моновитаминов, а набора всех витаминов в высоких дозах, обеспечивающих достижение эффекта за более короткий срок.

Польза дополнительного приема витаминно-минеральных комплексов

На сегодняшний день имеются «умеренные» и «сильные» доказательства того, что прием ВМК, содержащих не менее 10 или более витаминов и/или минеральных веществ, в течение 8‒16 недель следует рассматривать как часть первой линии защиты населения от проблем с психическим здоровьем (тревоги, стресса, депрессии и когнитивных расстройств или жалоб на память) [8].

У взрослых систематической долговременный прием ВМК в дозах, близких к 100% от физиологической потребности, предотвращает раннюю возрастную дегенерацию макулы у лиц ее с высоким риском [13], умеренно уменьшает риск катаракты [14, 15], при приеме более 3 лет снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин [16], при приеме более 20 лет ⸻ риск серьезных сердечно-сосудистых событий у мужчин [17]; ассоциируется с более низким риском развития колоректальной аденомы у женщин [18], большей длиной теломеров на ДНК лейкоцитов у женщин [19], улучшает когнитивные способности и психическое благополучие [8], положительно влияет на самочувствие, сон и настроение [20]. Вместе с тем доказано, что прием ВМК не повышает смертность, риск цереброваскулярных заболеваний или сердечной недостаточности [21].

Включение в диеты ВМК способствует коррекции недостаточной обеспеченности, улучшает клиническую картину заболевания, уровни биомаркеров пищевого, антиоксидантного и иммунного статуса. Выживаемость пациентов с недостаточностью витамина D после госпитализации в отделение реанимации или принудительной вентиляции легких значительно меньше, чем у обеспеченных этим витамином, тогда как продолжительность пребывания в стационаре и количество смертных случаев в течение года у них, наоборот, выше [8].

Прием пациентками с синдромом хронической усталости (38 женщин репродуктивного возраста) в течение 2 месяцев ВМК, содержащего высокие, но физиологические дозы микронутриентов, по субъективной оценке снизил усталость, расстройства сна, частоту и интенсивность головных болей и тем самым улучшил качество жизни [8].

Применение поливитаминов предотвращает возникновение метформин-индуцированного дефицита витамина В12. Установлено, что в ходе терапии метформином у пациентов с сахарным диабетом 2 типа старше 50 лет, принимавших полививитамины, концентрация витамина В12 в сыворотке крови была статистически значимо выше (509 пмоль/л), чем у больных, получавших такое же лечение, но без витаминов (376 пмоль/л, р< 0,01). Частота встречаемости субнормальной концентрации витамина B12 в плазме крови составила 4% среди лиц, принимавших мультивитамины, тогда как среди не принимавших она обнаруживалась в 3,8 раза чаще (p < 0,01) [8].

Назначение детям с атопическим дерматитом на фоне традиционной терапии ВМК (в дозах, соответствующих физиологической потребности) сопровождалось улучшением обеспеченности витаминами, увеличением периода ремиссии атопического дерматита и уменьшением частоты обострений почти в 2,7 раза, а также амбулаторных обращений к специалистам [6].

Использование поливитаминов в течение 2 лет наряду с другими способами укрепления здоровья помогло улучшить результаты лечения рака молочной железы в группах выживших женщин [8].

Прием ВМК пациентами сокращает длительность госпитализации, уменьшает стоимость лечения, снижает риск повторной госпитализации в течение 30 дней [8]. У пациентов, обеспеченных витаминами, продолжительность жизни после госпитализации в отделение реанимации в критическом состоянии или после принудительной вентиляции легких выше по сравнению с таковой больных с дефицитом витаминов.

Заключение

Вследствие широкой распространенности полигиповитаминозных состояний среди больных улучшение витаминного статуса следует рассматривать как благоприятный фон, повышающий эффективность лечения, что было зафиксировано в резолюции научно-практической конференции «Витаминно-минеральные комплексы в лечебном питании» (Москва, апрель 2017 г.). В то же время важно предостеречь от использования чрезмерно высоких доз витаминов [21].

По данным Росстата, поливитаминные комплексы принимают 46,3% детей 3‒13 лет, около 20% взрослого трудоспособного населения, причем мужчины  в 2,2 раза реже. Причинами достаточно редкого применения БАД к пище в профилактической и клинической медицине являются низкий уровень знаний врачей, недооценка роли пищевых компонентов в сохранении здоровья, недопонимание целей и принципов назначения БАД; отношение к витаминам в составе БАД как к лекарственным средствам; убежденность в развитии побочных эффектов при использовании любой БАД к пище [22]. Существует необходимость разработки определенных образовательных мероприятий, повышающих осведомленность как медицинских работников, так и населения о пользе витаминов и правильном выборе ВМК.

1. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Рисник Д.В., Никитюк Д.Б., Тутельян В.А. Обеспеченность населения России микронутриентами и возможности ее коррекции. Состояние проблемы. Вопр. питания. 2017; 86(4): 113–24.
2. Вильмс Е.А., Турчанинов Д.В., Юнацкая Т.А., Сохошко И.А. Оценка витаминной обеспеченности населения крупного административно-хозяйственного центра Западной Сибири. Гигиена и санитария. 2017; 96(2): 277–80. 
3. Лапик И.А., Сокольников А.А., Шарафетдинов Х.Х., Сенцова Т.Б., Плотникова О.А. Оценка эффективности диетотерапии с включением витаминно-минерального комплекса у больных сахарным диабетом 2 типа. Вопр. питания. 2014.83(3): 74–81.
4. Кошелева О.В., Бекетова Н.А., Коденцова В.М., Переверзева О.Г., Сокольников А.А., Ворожко И.В. и др. Оценка витаминного статуса пациентов с артериальной гипертензией и ожирением. Вопр. диетологии. 2016; 6(2): 22–9.
5. Вржесинская О.А., Коденцова В.М., Бекетова Н.А., Кошелева О.В., Ворожко И.В., Махмутов И.Ф. и др. Обеспеченность витаминами пациентов противотуберкулезного диспансера. Вопр. диетологии. 2016; 6(4): 23–8. 
6.Макарова С.Г., Намазова-Баранова Л.С. Витамины в профилактике и лечении аллергических болезней у детей. Педиатр. фармакология. 2015; 12(5): 562–72.
7. Спиричев В.Б. Азбука жизни. Отраслевое питание. 2006; 2: 48–57.
8. Коденцова В.М., Рисник Д.В., Никитюк Д.Б., Тутельян В.А. Витаминно-минеральные комплексы в лечебном питании. Consilium Medicum. 2017; 19(12): 76–83. 
9. Коденцова В.М., Погожева А.В., Громова О.А., Ших Е.В. Витаминно-минеральные комплексы в питании взрослого населения. Вопр. питания. 2015; 84(6): 24–33.
10. Disease causality (lection). Facolta di Medicina e Chirurgia. Universita degli Studi di Pavia (Portal http://nfs.unipv.it/). Immunology and General Pathology. II. General Pathology. Lection List. http://nfs.unipv.it/nfs/minf/dispense/patgen/lectures/files/disease_causality.html (дата обращения —16.05.2018).
11. Коденцова В.М. Витамин К: функциональная роль и пищевые источники. Переработка молока. 2016; 4: 48–51.
12. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Бекетова Н.А., Кошелева О.В., Сокольников А.А. Эффективность разных доз витаминов для коррекции полигиповитаминоза у крыс. Бюлл. эксп. биол. мед. 2014; 157 (5): 626–9. 
13. Christen W.G., Glynn, R.J., Manson, J.E., MacFadyen J., Bubes V., Schvartz M., Buring J.et al. A multivitamin supplement and cataract and age-related macular degeneration in a randomized trial of male physicians. Ophthalmology. 2014; 121(2): 525–34.
14. Zhao L.Q., Li L.M., Zhu H. The effect of multivitamin/mineral supplements on age-related cataracts: a systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2014; 6(3): 931–49.
15. Bailey R.L., Fakhouri T.H., Park, Y. Multivitamin-mineral use is associated with reduced risk of cardiovascular disease mortality among women in the United States. J. Nutr. 2015; 145(3): 572–8.
16. Rautiainen S., Rist P.M., Glynn R.J. Multivitamin use and the risk of cardiovascular disease in men. J. Nutr. 2016; 146(6): 1235–40.
17. Massa J., Cho E., Orav E.J., Willett W.C., Wu K., Giovannucci E.L. Long-term use of multivitamins and risk of colorectal adenoma in women. Br. J. Cancer. 2014; 110(1): 249–55.
18. Ward E. Addressing nutritional gaps with multivitamin and mineral supplements . Nutr. J. 2014; 13(1): 72.
19. Коденцова В.М., Рисник Д.В. Витамин D: медицинские и социально-экономические аспекты. Вопр. диетологии. 2017; 7(2): 33–40.
20. Maric D., Brkic S., Mikic A.N., Tomic S, Cebovic, T., Turkulov V. Multivitamin mineral supplementation in patients with chronic fatigue syndrome. Med. Sci. Monit. 2014; 20: 47‒53.
21. Коденцова В.М. Градации уровней потребления витаминов: возможные риски при чрезмерном потреблении. Вопр. питания. 2014; 83(3): 41–51.
22 Лобыкина Е.Н. К вопросу об использовании биологически активных добавок к пище во врачебной практике. Вопр/ диетологии. 2017; 7(3): 33–43.

Коденцова В.М., Рисник Д.В. Витаминно-минеральные комплексы: рациональное применение в терапии // Вестник терапевта. 2018. № 9 (33).

Предыдущая статья


Эффективность и переносимость мясосодержащих консервов для энтерального питания Энмит у пациентов с синдромом оперированного желудка

Мясосодержащие консервы для энтерального питания могут применяться у пациентов в послеоперационном периоде, хорошо переносятся при состояниях,...

Читать

Следующая статья


Стресс и питание: синдром хронической усталости и другие ассоциированные со стрессом состояния

Цель обзора: дать четкое определение, алгоритм диагностики и рассмотреть современны...

Читать

Наверх