Бронхиальная астма является наиболее распространенным профессиональным респираторным заболеванием в индустриально развитых странах. Уровни заболеваемости колеблются от 50 до 140 случаев на 1 млн работников, составляя на некоторых рабочих местах до 1300 случаев на 1 млн работников. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что от 5 до 20% случаев первичной астмы среди взрослого населения обусловлены воздействием факторов производственной среды.
Ключевые слова: бронхиальная астма
Зюбина Л.Ю. Профессиональная бронхиальная астма в постконтактном периоде // Вестник терапевта. 2018. № 4 (28) — № 5 (29).
Зюбина Лариса Юрьевна
— д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор. 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52. E-mail:
Эпидемиологическими исследованиями установлено, что от 5% до 20% наблюдений первичной астмы среди взрослого населения обусловлены воздействием факторов производственной среды [1]. В разных странах частота первичной профессиональной бронхиальной астмы (ПБА) составляет от 22 до 92 случаев на 1 млн населения [2, 3]. География профессиональных заболеваний легких в Российской Федерации неодинакова, в некоторых регионах они занимают от первого-второго до пятого места в структуре профессиональной патологии [3, 4]. По данным регионального регистра Новосибирской области, в последние годы удельный вес ПБА вырос до 8,2%.
При этом, к сожалению, повсеместно отмечается поздняя диагностика хронических заболеваний бронхолегочной системы (ХЗБЛС) как непрофессионального, так и, особенно, профессионального генеза, в том числе профессиональной хронической обструктивной болезни легких (ПХОБЛ) и ПБА [3, 4]. Как следствие, своевременно не проводится оптимальная и доступная реабилитация больных. В результате основные клинико-лабораторные проявления прогрессируют до момента диагностики ПБА и ПХОБЛ и в постконтактном периоде, когда больной признается утратившим профессиональную трудоспособность и прекращается его экспонирование с вредными производственными факторами (ВПФ): пылью, токсическими веществами, напряжением экспирации, неблагоприятным микроклиматом и др. Запущенное течение ПБА и ПХОБЛ связано с отягощением состояния больных присоединением многих коморбидных заболеваний, проявляющихся также системными воспалительными реакциями. Это часто влечет за собой инвалидизацию, нередко полную потерю трудоспособности и, конечно, значимое снижение качества жизни.
Цель статьи – характеристика состояния больных ПБА в постконтактном периоде заболевания.
Под нашим наблюдением в Новосибирском Центре профессиональной патологии к настоящему времени находится 81 пациент с ПБА и ПБА в сочетании с ПХОБЛ. Среди них преобладают женщины (74,1%, или 60 человек); средний возраст женщин на данный момент составляет 59,5 ± 3,5 года, мужчин – 56,8 ± 4,7 года. Стаж работы с ВПФ варьирует от 5 до 40 лет (21,2 ± 14,2 года) у женщин и от 7 до 35 лет (18,3 ± 7,2 года) у мужчин. Согласно санитарно-гигиеническим характеристикам рабочего места, на основании которых в профпатологическом центре были диагностированы ПБА и ПХОБЛ, в большинстве (86,4%) случаев больные имели контакт с химическими низкомолекулярными сенсибилизирующими факторами: органическими растворителями (бензин, этилацетат, ацетон, альдегиды, амины, ангидриды и многие другие), раздражающими веществами (щелочи, кислоты, хлор, сероводород, окислы азота, уголь, асбест и др.), ураном, сернокислым никелем, медью, марганцем, свинцом. Остальные случаи (13,6%) характеризовались контактами с органическими высокомолекулярными сенсибилизирующими аллергенами (лекарственные, дезинфицирующие, моющие средства, древесина, аллергены животных, хлопок, мучная и зерновая пыль и др.). В 3,7% случаев имела место перекрестная сенсибилизация, в том числе к домашней пыли. Средний постконтактный период после трудоустройства на новую работу вследствие диагностики ПБА составил для женщин 19,7 ± 7,9 года (от 6 до 35 лет), для мужчин – 8,7 ± 4,6 года (от 7 до 12 лет).
Первые проявления раздражающего и сенсибилизирующего действия ВПФ (сухой кашель, першение в горле, различные дерматиты, упорный насморк, отек Квинке, удушье) возникали через 12,5 ± 7,9 года (от 1 года до 37 лет) у женщин и через 7,4 ± 3,6 года (от 4 до 15 лет) у мужчин. При этом врачи первичного звена и стационаров, куда больные обращались с этими симптомами, диагностировали хронический бронхит, в том числе с астматическим компонентом, трахео- и фарингобронхит, вазомоторный ринит, крапивницу, экзему, не учитывая профессиональный анамнез и не выясняя наличие синдромов элиминации, экспозиции и реэкспозиции, патогномоничных для профессиональной сенсибилизации.
Обязательное обследование у аллерголога и пульмонолога позволило в среднем через 4,9 ± 2,9 года и 11,5 ± 4,9 года соответственно диагностировать непрофессиональную бронхиальную астму, при этом у 20,0% женщин и 57,1% мужчин – одновременно с хронической обструктивной болезнью легких. Высокий процент сочетания этих заболеваний, или overlap-фенотипа, у мужчин был обусловлен в том числе длительным стажем и высоким индексом курения, которые отмечались в 65,4% случаев.
В Центр профессиональной патологии пациенты направлялись узкими специалистами (аллергологом или пульмонологом) либо поступали с периодического медицинского профилактического осмотра, который ежегодно проходит каждый рабочий, длительно контактирующий с ВПФ. В нашем профпатологическом центре окончательный диагноз ПБА был установлен только спустя 2,9 ± 1,6 года (от 1 года до 12 лет) у женщин и 2,4 ± 1,9 года (от 0,5 года до 5 лет) у мужчин, что в тот период преимущественно было связано с долгим оформлением санитарно-гигиенической характеристики рабочего места и с отказом больных от обследования.
Таким образом, ПБА, симптомы которой соответствуют легкой персистирующей или интермиттирующей форме заболевания, не диагностируется в ранние сроки. При этом следует отметить, что в последние годы период диагностики стал намного короче и составляет не более 4–5 месяцев. Это должно благоприятно сказаться на дальнейшем течении профессиональных ХЗБЛС.
Несмотря на то, что основной задачей статьи является характеристика ПБА в постконтактном периоде, хотелось бы остановиться на структуре ПБА у больных. В целом превалировал иммунный IgE-независимый фенотип заболевания как от высоко-, так и от низкомолекулярных ВПФ (33,3%), реже встречался неиммунный фенотип от низкомолекулярных факторов (29,6%) и с одинаковой частотой (по 18,5%) были выявлены иммунный высокомолекулярный IgE-зависимый и смешанный фенотипы. Среди мужчин чаще наблюдался неиммунный фенотип (42,8%) в связи с более частым контактом с низкомолекулярными ВПФ токсико-раздражающего действия, тогда как среди женщин он отмечен лишь в 25,0% случаев. Клинико-экспертной комиссией профпатологического центра все больные были признаны профессионально нетрудоспособными и направлены на медико-социальную экспертизу, где определили процент возмещения утраты трудоспособности (УТ), свидетельствовавший о тяжести клинико-лабораторных изменений. Легкая степень персистирующей формы ПБА установлена лишь у 6 (10,0%) женщин при стаже заболевания не более 5 лет. На момент диагностики ПБА 20–30-процентную УТ имели 55,0% женщин и 14,3% мужчин; 40–60-процентную – 23,3% женщин и 85,7% мужчин; 70-процентную УТ – 11,7% женщин. Эти результаты подтверждают наличие преимущественно среднетяжелого и тяжелого процесса вследствие поздней диагностики заболевания на всех этапах медицинского обслуживания.
После оптимальных реабилитационных мероприятий в условиях профпатологического Центра, курортов, санаториев и дневных стационаров состояние больных улучшилось, однако, несмотря на длительный постконтактный период (в среднем 19,7 года у женщин и 8,7 года у мужчин), у пациентов по-прежнему отмечается высокая частота тяжелой степени заболевания, гормонально зависимой ПБА (35,0% у женщин и 42,3% у мужчин), средней степени ПБА (60,0% у женщин и 57,7% у мужчин). Лишь у 5,0% женщин течение заболевания сохраняется в легкой форме (при контакте с ВПФ не более 5 лет). Каковы же причины отсутствия эффекта от высокотехнологичной терапии у этих больных?
В исследованиях последних лет доказано, что тяжесть течения и прогноз бронхиальной астмы любого генеза определяются вовлечением в патологический процесс сердца и сосудов [4]. В качестве дебюта сосудистых осложнений выступает эндотелиальная дисфункция, которая, обнаруживаясь уже на ранних стадиях заболевания, усугубляет нарастающие дыхательную недостаточность, гипоксемию и гипоксию тканей. Выявлено, что высокую распространенность имеет синтропия ПБА и метаболического синдрома, характеризующегося также системным воспалением; она отягощает течение как непрофессиональной, так и профессиональной бронхиальной астмы [5–7]. Как стало известно, это связано с гормонально-активными веществами, принимающими участие в регулировании процессов воспаления и иммунного гемостаза. Так, лептин, прямо коррелирующий с избыточной массой тела, стимулируя клеточный иммунный ответ и увеличение продукции провоспалительных ИЛ-6, может приводить к полиморфизму гена С174G, который тоже ведет к активации ИЛ-6, играющего значимую роль в патогенезе ПБА [8, 9]. По данным Л. П. Кузьминой и А. Г. Хотулевой [5], у женщин с ПБА лептина 3,45 раза больше, чем у мужчин, что сказывается на более неблагоприятном течении ПБА.
Среди наших больных системный характер воспаления обусловлен высокой частотой overlap-синдрома, синтропии с ожирением и метаболическим синдромом, встречаемость которых среди женщин достигает 76.7% с индексом Кетле (ИК), равным 33, и среди мужчин – 85,7% с морбидным типом ожирения и ИК, равным 34,4. Значимым провоцирующим фактором эндотелиальной дисфункции является связанное с ожирением нарушение липидно-холестеринового и углеводного обменов. В частности, высокие уровни общего холестерина имеют место у 76,7% женщин и 80,9% мужчин со средними значениями 6,8 и 6,1 ммоль/л. Средний уровень C-реактивного белка, который отражает наличие постоянно поддерживаемого воспаления в организме, составляет 6,7 ед. при отсутствии активности со стороны показателей общего анализа крови (лейкоцитов, нейтрофилов и СОЭ). При этом не повышен и уровень эозинофилов.
Среди больных с ПБА следует отметить также высокую распространенность артериальной гипертонии (50,0% у женщин и 85,7% у мужчин), сахарного диабета (10,0% у женщин и 33,3% у мужчин) и ишемической болезни сердца (25,0% и 33,3% соответственно), имеющих большой вес в стабилизации (а не регрессии на фоне лечения ПБА в оптимальных условиях!) и прогрессировании тяжелой и среднетяжелой ПБА. Так, по результатам спирометрии у 59,2% обследованных имеется умеренная бронхообструкция (50% ≤ ОФВ1 ≤ 80%) и у 40,8% – выраженное ограничение скорости воздушного потока (30% ≤ ОФВ1 ≤ 50%) со средним значением ОФВ1, равным 61,9% от должной величины. Наличие серьезных коморбидных заболеваний объясняет увеличение в постконтактном периоде доли лиц с 40-процентной УТ в 2,1 раза и появление 23,4% больных с 90–100-процентной бессрочной УТ или инвалидизацией 2-й и 1-й группы.
Заключение
Течение ПБА в постконтактном периоде зависит от многих факторов: начиная от правильного отбора в профессию, связанную с ВПФ; ежегодного прохождения работниками периодического медицинского профилактического осмотра с обязательным участием в нем профпатолога; профпатологической настороженности врачей всех специальностей первого звена (терапевта, лор-врача, аллерголога, иммунолога, дерматолога, пульмонолога) для ранней диагностики непрофессиональной бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний; от своевременного направления этих больных к профпатологу. Врачам перечисленных специальностей целесообразно проходить постдипломные циклы усовершенствования по профессиональной патологии. Все это позволило бы сократить сроки диагностики профессиональных ХЗБЛС и других болезней, зависящих от сенсибилизирующего действия ВПФ, повысить эффективность терапии в постконтактном периоде и не допустить прогрессирования ПБА, несмотря на все коморбидные состояния и заболевания, действующие по принципу взаимного отягощения.
1. Профессиональная бронхиальная астма. Клинические рекомендации. М.; 2017. 47 с. URL: https://www.niimt.ru/doc/FedClinRekProfAstma.pdf (дата обращения – 15.04.2018).
2. Верещагин А. И., ред. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2013 году. Информационный сборник статей и аналитических материалов. М.: ФЦГиЭ Роспотребнадзора; 2014. 60 с.
3. Измеров Н. Ф., Чучалин А. Г., ред. Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015: 338–62. 4. Чучалин А. Г., ред. Пульмонология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 212-65.
5. Кузьмина Л. П., Хотулева А. Г. Нозологическая синтропия профессиональной бронхиальной астмы и метаболического синдрома. Медицина труда и пром. экология. 2015; 9: 81.
6. Хотулева А. Г. Патогенетическая значимость лептина у больных профессиональной бронхиальной астмой. Медицина труда и пром. экология. 2015; 9: 150. 7. Хотулева А. Г. Роль полиморфизма С174G гена интерлейкина-6 в патогенезе синтропии профессиональной бронхиальной астмы и метаболического синдрома. Медицина труда и пром. экология. 2015; 9: 150.
8. Артемова Л. В., Помыканова Ю. С. Патогенетическое значение гена IL17А при инфекционно-зависимой профессиональной бронхиальной астме. Медицина труда и пром. экология. 2015; 9: 23–4.
9. Помыканова Ю. С. Полиморфизм гена микросомальной эпоксидгидролазы 1 при раннем развитии профессиональной бронхиальной астмы. Медицина труда и пром. экология. 2015; 9: 116–7.
Предыдущая статья
Артериальная гипертензия (АГ) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одно из частых ком...
Следующая статья
Сайт журнала «Вестник терапевта» содержит материалы, предназначенные для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.