Особенности дифференциального диагноза фенотипов ринита и индивидуализированной терапии у больной бронхиальной астмой (клиническое наблюдение)

Цель работы: продемонстрировать алгоритм диагностического поиска и подбора индивидуализированной терапии у пациентки с ринитом и астмой.

Основные положения. Представлено клиническое наблюдение больной с мультиморбидной патологией, лекарственной гиперчувствительностью, неэффективной терапией на амбулаторном этапе, частыми обострениями во время терапии системными глюкокортикостероидами (ГКС).

Заключение. При респираторной патологии часто имеет место сочетание аллергического и неаллергического ринита с астмой. Дифференциальная диагностика, фенотипирование ринита и бронхиальной астмы позволяют оптимизировать базисную терапию коморбидной патологии и добиться существенного улучшения контроля заболевания, снизить риск обострений и уменьшить стероидную нагрузку у пациентов с тяжелым течением смешанного варианта астмы и ринита.

Ключевые слова: астма, монтелукаст, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, режим единого ингалятора фиксированной комбинации будесонид/формотерол, ринит аллергический, ринит неаллергический, топические ГКС, хронический полипозный риносинусит

Гамова И.В. Особенности дифференциального диагноза фенотипов ринита и индивидуализированной терапии у больной с бронхиальной астмой (клиническое наблюдение) // Вестник терапевта: сетевое издание. 2019. № 2 (38). URL: https://journal.therapy.school/statyi/osobennosti-differencialnogo-diagnoza-fenotipov-rinita-i-individualizirovannoj-terapii-u-bolnoj-bronhialnoj-astmoj-klinicheskoe-nabljudenie/ (дата обращения: дд.мм.гггг).

О широком распространении бронхиальной астмы свидетельствуют данные эпидемиологического исследования GARD в России: такие пациенты составляют 6,9% общей взрослой популяции [1], в 80% случаев заболевание сочетается с ринитом [2]. Подбор индивидуализированной терапии пациентов возможен при верификации определенного фенотипа болезни [3].

Данное клиническое наблюдение описывает особенности диагностического поиска и подбора индивидуализированной терапии у пациентки с сочетанием бронхиальной астмы и ринита.

Пациентка К., 59 лет, домохозяйка, без вредных привычек, в октябре 2017 г. обратилась за консультацией на кафедру клинической иммунологии и аллергологии с диагнозом Бронхиальная астма, персистирующая, тяжелое течение, неконтролируемая, вне обострения. Сезонный аллергический ринит, тяжелое течение, полипы носа. Аллергия к злакам и сорным травам (клинически). Лекарственная аллергия на местные анестетики. Поводом для обращения послужило отсутствие эффективности проводимой базисной терапии бронхиальной астмы.

Пациентка предъявляла жалобы на частые приступы экспираторного удушья и сухого кашля. Кроме того, при активном сборе жалоб удалось установить частичную заложенность носа и отсутствие обоняния.

Из анамнеза выяснено, что в раннем детском возрасте пациентка лечилась у педиатра по поводу атопического дерматита, отмечалась пищевая аллергия на арахис, ржаную муку, наблюдалась реакция на мед. В течение длительного периода исключала из своего рациона указанные продукты, придерживалась ограничений в питании и чувствовала себя здоровой. С 42-летнего возраста у пациентки впервые появились приступы чихания, ринореи и зуда в носу при работе с пшеничной мукой, интенсивность симптомов нарастала со временем, что потребовало полного исключения контакта с продуктом. К 44 годам симптомы участились — стали периодически появляться чихание, ринорея и выраженная заложенность носа без признаков сезонности. Пациентка консультировалась у оториноларинголога, впервые был выставлен диагноз Аллергический ринит тяжелого течения и назначена терапия пероральными антигистаминными препаратами и топическими глюкокортикостероидами (ГКС). В течение нескольких лет пациентка периодически придерживалась предложенной схемы терапии с неполным клиническим эффектом, а в связи с выраженной назальной обструкцией и аносмией самостоятельно начала регулярное и бесконтрольное использование деконгестантов (оксиметазолин, ксилометазолин).

В 50-летнем возрасте, после выявления оториноларингологом назальных полипов, пациентке была дважды проведена полипэктомия с реакцией непереносимости на местные анестетики (крапивница). С 55 лет появилась непереносимость клубники, абрикосов и алкоголя (усиление заложенности носа, появление першения в горле и сухого кашля), а в 56 лет на фоне симптоматической терапии респираторной вирусной инфекции (аспирин) впервые возник приступ удушья со свистящими хрипами, потребовавший госпитализации в специализированное отделение и проведения неотложной терапии. Был выставлен диагноз Бронхиальная астма, дебют и назначена стартовая базисная терапия бекламетазона дипропионатом 500 мкг/сут и сальбутамолом по потребности. В связи с сохранением симптоматики пациентке пришлось со временем увеличить дозировку, и с 57-летнего возраста она постоянно принимает комбинированный препарат будесонид/формотерол два раза в день в суточной дозировке 640/18 мкг. Кроме того, по поводу обострений заболевания до 2–3 раз в год возникает необходимость в применении системных ГКС короткими курсами. Пациентка регулярно посещает амбулаторного пульмонолога и отмечает постоянно сниженные функциональные показатели при спирометрии.

Анамнез жизни — без особенностей: пациентка не курит, никогда не курила, проживает в многоэтажном доме, домашних животных не содержит, профессиональных вредностей не имеет (домохозяйка).

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия II степени, риск 2 (принимает эналаприл 10 мг ежедневно).

Пациентка в течение 6 лет находится в менопаузе.

Наследственность отягощена по линии отца — пыльцевая аллергия (ринит).

Объективный осмотр: вес 67,2 кг, рост 168 см (ИМТ — 23,8 кг/м²). Кожа сухая, носовое дыхание затруднено, в легких дыхание везикулярное, единичные сухие свистящие хрипы на выдохе, ЧД — 17 в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, АД — 140/85 мм рт. Ст., ЧСС — 82 в минуту. По органам — без патологических изменений. Пульсоксиметрия — 96%.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, патологических изменений не выявлено.

При исследовании функции внешнего дыхания выявлен смешанный тип вентиляционных нарушений с преобладанием умеренной бронхиальной обструкции, бронходилатационный тест положительный (прирост FEV₁ — 30% и 441 мл):

Pre FEV₁ — 1,47л (50%), FVC — 2,07 л (56,1%), FEV₁/FVC — 0,71.

Post FEV₁ — 1,91 л (65%), FVC — 2,68 л (75,4%), FEV₁/FVC — 0,71.

При риноманометрии отмечалась умеренная двусторонняя назальная обструкция. Консультация оториноларинголога: хронический полипозный риносинусит.

В общем анализе крови выявлена незначительная эозинофилия — 5% (абс. 264 × 10³/ мкл), общий IgE – 180 МЕ/мл.

Кожные скарификационные тесты положительные: микст — злаки: папула — 9 мм, гиперемия — 16 мм; микст — сорные: папула — 5 мм, гиперемия — 5 мм.

АСТ-тест* — 18 баллов.

Согласно современным клиническим рекомендациям по лечению бронхиальной астмы, необходимо увеличивать объем терапии (переход на ступень вверх), поскольку если не контролируются симптомы, существуют риски обострений и других неблагоприятных исходов. Однако сначала следует убедиться в правильности постановки диагноза, проведения техники ингаляции и оценить приверженность терапии [4].

Диагноз астмы сомнений не вызывал (клинико-анамнестические данные, функциональное исследование дыхания), требовалась верификация фенотипов астмы и ринита. Аллергическая природа заболевания подтверждалась у пациентки наследственной предрасположенностью к атопии (поллиноз у отца) и прогрессирующими атопическими заболеваниями — атопическим дерматитом в раннем детском возрасте, поллинозом в зрелый период жизни и бронхиальной астмой с поздним началом. В пользу преобладания Th2-иммунного ответа свидетельствовали умеренная эозинофилия, повышенный общий IgE, положительные кожные скарификационные пробы с пыльцевыми аллергенами. Непереносимость салицилатов — природных (клубники, абрикосов) и лекарственных (аспирин), хронический полипозный риносинусит послужили дополнительным основанием для подтверждения Th2-фенотипа бронхиальной астмы — Н/А ОРБ (аббревиатура соответствует международному термину NERD и обозначает в дословном переводе: «Нестероидными противовооспалительными препаратами и Аспирином  Обостряемые  Респираторные  Болезни». — От ред.) [5]. Описанный фенотип чаще возникает у женщин и характеризуется тяжелым течением, выраженной бронхиальной обструкцией, частыми обострениями с необходимостью системной стероидной терапии [6].

Обзорный документ PRACTALL [7] предписывает также фенотипировать ринит с целью последующей индивидуализированной терапии пациентов.

В описываемом клиническом случае мы также имеем дело со смешанным фенотипом заболевания: аллергический ринит, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией, сочетается с лекарственно-индуцированной формой вследствие фармакологического действия препарата (деконгестанты) и гиперчувствительности к НПВП (нестероидные противоспалительные препараты).

Таким образом, окончательный диагноз пациентки был сформулирован следующим образом: Бронхиальная астма, смешанный фенотип (НАОРБ + аллергический), тяжелое течение, не контролируемая высокими дозами ИГКС + ДДБА (длительно действующие бета-агонисты) вне обострения. Смешанный ринит тяжелого течения, стихающее обострение. Персистирующий аллергический ринит, тяжелого течения. Хронический полипозный риносинусит. Лекарственно-индуцированный ринит. Аллергия к пыльцевым аллергенам (злаки, сорные). Лекарственная гиперчувствительность (местные анестетики, НПВП).

Следующими шагами намеченного алгоритма действий стали оценка техники ингаляции базисного препарата пациенткой (дыхательный маневр выполнялся безошибочно) и приверженности лечению: пациентка четко выполняла рекомендации врача и соблюдала график приема препарата, отмечая время ингаляций в календаре.

С учетом фенотипических особенностей коморбидной патологии пациентке были даны рекомендации: соблюдение диеты с исключением природных салицилатов (малины, клубники, абрикосов, персиков, черной смородины), исключение применения НПВП, в том числе в виде комбинированных препаратов, местных анестетиков, мероприятия по ограничению контакта с пыльцевыми аллергенами — злаками и сорными травами, а также пищевыми продуктами с перекрестно-реагирующими свойствами.

Оптимизация медикаментозной терапии включала в себя наращивание базисной терапии бронхиальной астмы. Поскольку в основе механизмов гиперчувствительности к НПВП лежит дисбаланс метаболизма арахидоновой кислоты, патогенетически оправданным вариантом усиления базисной терапии с учетом коморбидности у пациентки К. стало дополнительное применение монтелукаста — антагониста лейкотриеновых рецепторов — в дозировке 10 мг/сут.

Кроме того, с целью достижения контроля бронхиальной астмы, снижения числа ежегодных обострений и уменьшения суммарной стероидной нагрузки пациентка была переведена на режим СМАРТ (SMART — Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy — симбикорт в качестве поддерживающей и «скоропомощной» терапии. — От ред.), рекомендованный в качестве эффективной стратегии контролирующей терапии начиная с третьей ступени [8]. Таким образом, помимо фиксированной комбинации ИГКС + ДДБА (будесонид 180 мкг + формотерол 4,5 мкг: по 2 вдоха два раза в день), было рекомендовано применение этого комбинированного ингалятора по потребности до 8 ингаляций в сутки.

Рекомендации включали продолжение использования мометазона фуроата 200 мкг/сут интраназально и 5 мг дезлоратадина 1 р/сут до купирования симптомов ринита. Сопутствующая терапия также была откорректирована: ингибиторы АПФ были заменены на антагонисты кальция (нифедипин 10 мг в сутки) для коррекции артериальной гипертензии.

В случае неэффективности выбранной стратегии терапии было решено в дальнейшем рассмотреть возможность дополнительного назначения таргетных препаратов: омализумаба (моноклональное тело против IgE) или меполизумаба (моноклональное антитело против ИЛ-5) как наиболее изученных и эффективных биологических молекул при НАОРБ [9].

Эффективность оптимизированной терапии регулярно оценивалась каждые три месяца и не требовала существенной дополнительной корректировки, пациентка строго соблюдала выбранную стратегию лечения. Через 12 месяцев (октябрь 2018 г.) проведен анализ результативности.

На момент осмотра пациентка жалоб не предъявляла.

В течение последнего года отмечались два эпизода респираторной вирусной инфекции, в течение которых на 10–12 дней пациентка увеличивала поддерживающую дозировку будесонида/формотерола в два раза, и одно среднетяжелое обострение бронхиальной астмы с дополнительным приемом пероральных антибиотиков и небулайзерной терапией будесонидом. Вне обострения дополнительные ингаляции будесонида/формотерола не превышали 2 раз в неделю. Системной стероидной терапии в течение всего периода не получала.

При объективном осмотре: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД — 17 в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, АД — 126/81 мм рт. Ст., ЧСС — 76 в минуту. По органам — без патологических изменений. Пульсоксиметрия — 97%.

При исследовании функции внешнего дыхания года выявлен обструктивный тип вентиляционных нарушений с незначительной бронхиальной обструкцией, бронходилатационный тест отрицательный (прирост FEV₁ — 9% и 180 мл):

Pre FEV₁ — 1,99 л (70%), FVC — 2,97 л (83%);

Post FEV₁ — 2,17 л (76%), FVC — 3,07 л (86%).

При риноманометрии — незначительная двусторонняя назальная обструкция.

Пациентка субъективно также отмечала улучшение назальных симптомов, в том числе частичное восстановление обоняния. АСТ-тест: 25 баллов (контролируемое течение астмы).

Заключение

Таким образом, дифференциальная диагностика, фенотипирование ринита и бронхиальной астмы позволили оптимизировать базисную терапию коморбидной патологии и добиться существенного улучшения контроля заболевания, снизить риск обострений и уменьшить стероидную нагрузку у пациентки с тяжелым течением смешанного варианта астмы и ринита.

____________________

*АСТ (asthma control test) — тест по контролю над астмой

1. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Аntonov N. Chronic Respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation et al. International Journal of COPD. 2014; 9: 963–974. DOI: 10.2147/COPD.S67283
2. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A., et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Update. Allergy. 2008; 63: 1–160.
3. Wenzel S.E. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nature Medicine. 2012; 18: 716–725. DOI: 10.1038/nm.2678
4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы: Российское респираторное общество. 2016. 64 с. [Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu bronkhial'noi astmy: Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo. 2016. 64 s. (in Russian)]
5. Holgate S.T., Wenzel S., Postma D.S., et al. Asthma. Nat. Rev. Dis. Primers. 2015; 1: 15025.
6. Астафьева Н.Г., Гамова И.В., Кобзев Д.Ю. и др. Нестероидные противовоспалительные препараты как причина обострения астмы и других респираторных заболеваний: диагностика и лечение. Лечащий врач. 2016; 4: 7–11. [Astaf'eva N.G., Gamova I.V., Kobzev D.Yu. i dr. Nesteroidnye protivovospalitel'nye preparaty kak prichina obostreniya astmy i drugikh respiratornykh zabolevanii: diagnostika i lechenie. Lechashchii vrach. 2016; 4: 7–11. (in Russian)]
7. Papadopoulos N.G. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. 2015; 70: 474–494. DOI: 10.1111/all.12573
8. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Архипов В.В. и др. Согласованные рекомендации по применению режима единого ингалятора фиксированной комбинации будесонид/формотерол (SMART) в терапии пациентов с бронхиальной астмой. Практическая пульмонология. 2016; 1: 2–15. [Avdeev S.N., Ajsanov Z.R., Arhipov V.V. i dr. Soglasovannye rekomendacii po primeneniju rezhima edinogo ingaljatora fiksirovannoj kombinacii budesonid/formoterol (SMART) v terapii pacientov s bronhial'noj astmoj. Prakticheskaja pul'monologija. 2016; 1: 2–15. (in Russian)]
9. Bachert C., Zhang L., Gevaert P. Current and future treatment options for adult chronic rhinosinusitis: Focus on nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol. 2015; 6: 1431–1440.