Основы физической реабилитации при хронической обструктивной болезни легких

Вестник терапевта № 4 (40), 2019. Пульмонология: Интегральный подход в лечении бронхообструктивных заболеваний

Логачева Галина Степановна — доцент кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации Новосибирского государственного медицинского университета, к.м.н., доцент. Адрес: г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52. E-mail: Logacheva.gala@yandex.ru

В статье рассматриваются основы физической реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на разных стадиях заболевания. Даны практические рекомендации по использованию основных средств: физических упражнений, дыхательной гимнастики, дыхательных тренажеров и физической тренировки. Подробно описаны примеры специальных упражнений. Материал содержит современные данные о значении и методах легочной реабилитации.

Высокая распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и частые обострения (от одного до четырех и более в год) требуют дальнейшего изучения клинико-патогенетических особенностей в разные периоды их течения (ремиссии, обострения) и совершенствования программ восстановительного лечения больных на всех этапах лечения [1]. Одним из рекомендованных дополнительных методов лечения больных ХОБЛ, начиная со II стадии заболевания, служит легочная реабилитация (ЛР). Доказана ее эффективность:

  • в улучшении переносимости физических нагрузок (А, 1++);
  • повседневной активности, снижении восприятия одышки (А, 1++);
  • выраженности тревоги и депрессии (А, 1+);
  • уменьшении количества и длительности госпитализаций (А, 1++);
  • времени восстановления после выписки из стационара;
  • в целом — повышении качества жизни (А, 1++) и выживаемости.

Компонентами ЛР являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание [1]. ЛР предполагает мультидисциплинарный подход, обеспечивающий наиболее рациональный индивидуальный подбор программы реабилитации, контроль за состоянием больного с учетом реабилитационного потенциала пациента, исходной толерантности к физической нагрузке [2].
Абсолютных противопоказаний к ЛР не существует, хотя отсутствие мотива-ции больного и низкая приверженность терапии могут служить серьезными препятствиями для завершения пациентом предложенных программ и достижения значимого эффекта от них. ЛР противопоказана:

  • при нарушениях зрения, слуха, речи;
  • тяжелых неврологических, ортопедических и психических расстройствах, выраженном когнитивном синдроме;
  • сопутствующих заболеваниях, значительно увеличивающих риск осложнений при физической тренировке (нестабильной стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда <1 месяца назад, высоком артериальном давлении — АД в покое: систолическое АД >200 мм рт. ст., диастолическое АД >110 мм рт. ст., неконтролируемой аритмии, активном миокардите или перикардите, недавней тромбоэмболии легочной артерии, тромбофлебите, тяжелой легочной гипертензии, рефрактерной сердечной недостаточности, терминальной печеночной и почечной недостаточности, неконтролируемом диабете, опухолях с метастазами);
  • наркотической и алкогольной зависимости [2].

Пожилой или старческий возраст не являются противопоказанием для ЛР [3]. Также необходимо учитывать уровень мотивации и статус курения (впрочем, нет доказательств, что у курильщиков эффект от реабилитации будет ниже, чем у некурящих и бывших курильщиков).
Лечебная физкультур (ЛФК) является классической программой медицинской реабилитации больных ХОБЛ. Это связано с корригирующим влиянием ЛФК на биомеханику дыхания, улучшением бронхиальной проходимости, ускорением обратного развития воспалительного процесса и увеличением резервов функции внешнего дыхания (ФВД). Она включает лечебную гимнастику (специальные комплексы дыхательной и общей ЛФК, направленные на максимальную адаптацию пациента к привычному образу жизни), спортивно-прикладные занятия (дозированную ходьбу, скандинавскую ходьбу), терренкур, гидрокинезитерапию, физические тренировки, занятия на тренажерах (циклических и силовых) [4].
Занятия лечебной гимнастикой начинают в фазе затухающего обострения, проводят ежедневно (2 раза в день) по 20–30 минут. Применяются исходные положения (и.п.) лежа и сидя. В занятия включают:

  • общеразвивающие упражнения;
  • дыхательные упражнения;
  • использование дыхательных тренажеров;
  • приемы мышечной релаксации.

Общеразвивающие упражнения включают изометрические напряжения мышц, упражнения для увеличения подвижности грудной клетки и позвоночника, упражнения с предметами (гимнастической палкой, мячом и др.). Дыхательные упражнения направлены на формирование рационального паттерна дыхания (статические дыхательные упражнения, звуковые), для уменьшения одышки, улучшения легочной вентиляции («дыхание с сомкнутыми губами»), для очищения бронхиального дерева (специальные дренажные упражнения). В стадии ремиссии заболевания занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) проводят 3–4 раза в неделю, продолжительность занятия — 40–45 минут из и.п. лежа, сидя, стоя; каждое упражнение выполняется 8–12 раз, темп выполнения упражнений раз-личный. В комплекс включаются упражнения для тренировки силы мышц плечевого пояса и верхних конечностей, для этого используют ручной эспандер, тренировки с гантелями (0,2–1,4 кг), утяжелители на запястьях или эспандеры. В занятие ЛГ включают обычно 2–4 таких упражнения по 6–12 повторов каждое [5]. В работах К.В. Комиссарова [6] доказана эффективность применения у больных ХОБЛ упражнений для дыхательных мышц в режиме статико-динамических нагрузок. Их применение способствует повышению физической работоспособности, увеличению баланса дыхательных экскурсий, но наиболее эффективно в сочетании с аэробной нагрузкой.

Методика дыхания. В период обострения заболевания для улучшения вентиляции легких у тяжелых больных используется методика контактного дыхания, при котором рука инструктора лежит на грудной клетке и сопровождает дыхательные циклы. Больной начинает углублять дыхание. Техника сопровождается сменой положения и легкой вибрацией. Проводится по 20 дыхательных циклов на верхние, средние и нижние отделы легких. Исходное положение: сидя, лежа, добиваясь расслабления мышц шеи и плечевого пояса. После обычного вдоха через нос на два счета, сделать выдох медленно и бесшумно через сомкнутые губы, на четыре счета. Повторить 8–10 раз 4–5 раз в день. В течение дня использовать это дыхание во время нагрузок.

Звуковая гимнастика используется на всех этапах и заключается в произнесе-нии отдельных звуков и их сочетаний с целью нормализации соотношения вдоха и выдоха как 1:2. При произнесении звуков вибрация голосовых связок передается на легкие, трахею, бронхи и от них на грудную клетку, способствуя расслаблению спазмированных бронхов и бронхиол. И.п. — сидя, стоя или лежа. Вдох нужно делать через нос (1–2 с), затем пауза (1 с), потом активный выдох через рот (2–4 с) с произнесением звуков или их сочетаний (например, «ммм», «пфф», «брах», «брох», «брух» и др.), и снова пауза. Необходимо выполнять медленно, спокойно.

Диафрагмальное дыхание выполняется в и.п. лежа на спине, ноги согнуты в коленях, сидя, стоя. Одна рука лежит на груди, другая — на животе. Выдохнуть, сделать продолжительный вдох через нос на 2–3 счета. Живот в это время выпячивается вперед. При выдохе через губы «трубочкой» передняя брюшная стенка втягивается на 4–6 счетов.

Дренажные упражнения с форсированным выдохом проводятся из и.п. стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны на уровне плеч, максимально отведены назад. После вдоха носом выполняется громкий мощный выдох ртом со скрещиванием рук перед грудью и ударами ладонями по лопаткам 2–3 раза, можно усилить воздействие наклоном вниз. Количество повторений упражнений — 4–6 раз в медленном и среднем темпе, продолжительность занятий ЛГ — 10–15 минут, занятия ежедневные. В зарубежной практике в реабилитации больных ХОБЛ также применяются упражнения со сформированным «форсированным выдохом». Он включает в себя 1–2 форсированных выдоха и фазу дыхательного контроля. В практической тренировке он применяется как самостоятельное упражнение, а также как компонент так называемого «активного цикла дыхания» [7]. Примерная схема выполнения: и.п. сидя или лежа в дренажном положении, расслабив мышцы.

  1. Диафрагмальное дыхание — 20–30 с.
  2. Глубокий вдох, нижняя часть грудной клетки расширяется, медленный пассивный выдох, пауза — 1–3 с 3–4 раза.
  3. Диафрагмальное дыхание, 20–30 с.
  4. Форсированный выдох: выполнить обычный вдох, затем, сократив мыш-цы грудной клетки и брюшного пресса, сделать форсированный выдох с произнесением слова «хаф» (выдохнуть быстро, как будто подуть на зеркало) 1–3 раза.
  5. «Фаза откашливания». После этого при необходимости пациенту следует откашляться. Повторить всю схему 2–4 раза.

«Аутогенный дренаж» — техника для стимуляции выведения слизистого сек-рета из дыхательных путей. Проводится до еды или через час после еды [8]. И.п. сидя или лежа. Руки располагаются на животе и груди. Дышать медленно и глубоко через нос, вызывая комбинированные торакоабдоминальные движения. Затем следует задержка дыхания на 2–3 с, после чего начинается пассивный выдох (расслабленный, без участия дыхательных мышц быстрый поток воздуха), который по мере его нарастания становится активным (медленный, долгий, при помощи мышц брюшного пресса). Длительность выдоха определяется количеством и локализацией слизи в дыхательных путях: чем меньше количество слизи в дыхательных путях большого диаметра, тем дольше выдох, чем больше количество слизи — тем короче выдох. Когда мокрота достигает верхних отделов дыхательных путей, она без труда эвакуируется кашлем или отхаркиванием. Продолжительность процедуры «аутогенного дренажа» — до 20 минут.

Использование специальных приборов и дыхательных тренажеров (PEP-маска, флаттер и др.) способствует расширению бронхов, снятию бронхоспазма. В результате улучшается вентиляция легких, обеспечивается эвакуация мокроты, увеличивается жизненная емкость легких. Дыхание с флаттером перед выполнением физической нагрузки достоверно улучшает качество адаптации к мышечной работе за счет оптимизации работы кардиореспираторной системы, усиливает эффект снижения легочной гиперинфляции [9].

Флаттер-терапия. И.п. сидя, спина прямая, необходимо общее расслабление. Мундштук флаттера зажать зубами и плотно охватить губами, язык не должен закрывать выходное отверстие мундштука. Флаттер расположить горизонтально полу. Вдох через нос — медленный спокойный, глубокий, на счет «1–3». После вдоха пауза — 2–4 с, выдох — средней интенсивности во флаттер (не форсировать), максимально до конца, примерно на счет «4—10». Техника дыхания: вдох — работают мышцы живота и диафрагма, выдох — живот втягивается в себя, грудная клетка сужается. Щеки при выдохе напряжены (не должны вибрировать). Затем следует фаза эвакуации мокроты. Осуществляется отхаркиванием, откаш-ливанием или короткими резкими выдохами, когда мокрота достигает верхних отделов трахеи. Затем, если пациент устал, возможна небольшая пауза. Число дыхательных циклов различно — от 5–10 до 20–25. Время од-ного занятия — 5 минут.

В процессе тренировок на тренажере Фролова используются эффекты искус-ственной регуляции дыхания и положительное давление в конце выдоха. В процессе тренировок в аппарате формируется воздушная смесь с умеренным снижением содержания кислорода и умеренным повышением концентрации углекислого газа. Занятия с тренажером начинают через 7–10 дней после обострения. Тренировки на тренажере проводить ежедневно, продолжитель-ность занятия в первые дни — 5–10 мин, через 1–1,5 месяца тренировок — 25–30 мин. Лечебный курс тренировок составляет в среднем 3–4 месяца. Далее рекомендуется заниматься 2–3 раза в неделю.

В период ремиссии предлагается использовать дыхательные тренажеры, направленные на тренировку инспираторной (Threshold IMT, Respironics, POWER-breathe, США) и экспираторной (Threshold PEP, Respironics, США) мускулатуры. Эти тренажеры имеют пружинный клапан, который открывается только тогда, когда инспираторное или экспираторное давле-ние, создаваемое пациентом, превышает напряжение пружины [10]. При занятиях с тренажером рекомендуется проводить тренировку мышц два раза в день, пациент выполняет 30 активных глубоких вдохов с медленными пассивными выдохами (носовое дыхание исключается). В исследованиях Н.Н. Мещеряковой, А.С. Белевского (2006) показана высокая эффективность возрастающей пороговой нагрузки на выдохе и вдохе (при тренировках с дыхательными тренажерами Threshold PEP и Threshold IMT), которая приводит к улучшению переносимости физических нагрузок и улучшению функционального состояния легких [11].
По мере улучшения состояния больные приступают к физической тре-нировке (ФТ), основной составляющей легочной реабилитации. Для тренировки выносливости применяется динамическая нагрузка для крупных мышечных групп (дозированная ходьба, занятия на велоэргометре или тредмиле).

Рекомендуется проводить тренировки в течение 6–12 недель [12, 13], от 2 до 5 раз в неделю. Продолжительность занятия длится от 10 до 45 минут в зависимости от исходных физических возможностей пациента [14]. Интенсивность подбирается индивидуально с учетом исходного состояния и по результатам функциональных проб. Рекомендуется уровень 50% максимального. При возможности выполняется нагрузка 60–80% ограничиваемого симптомами максимума [15]. Тренировки как низкой, так и высокой интенсивности улучшают состояние здоровья больных ХОБЛ [16]. Тренировки выносливости могут быть как непрерывными, так и интервальными, поскольку их эффективность в улучшении физических возможностей, симптомов и качества жизни одинакова [17]. Интервальные тренировки подразумевают чередующиеся короткие периоды субмаксимальных нагрузок (3–5 минут) с коротким отдыхом (1–1,5 минуты). Наиболее доступным методом физической тренировки является простая дозированная ходьба (в коридоре, на тредмиле, по ровной местности) с контролем дыхания: дыхание не задерживать, выдох должен быть в 1,5–2 раза длиннее вдоха. Дистанция постепенно увеличивается от 500 м до 2–4 км. Темп ходьбы — от 60 до 90 шаг/мин. Набирает популярность использование скандинавской ходьбы — прогулки на свежем воздухе с парой модифицированных лыжных палок. В условиях санатория или специализированных центров рекомендуется терренкур. Лицам с легкой формой обструктивного заболевания легких (объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) > 70%) показаны прогулки по маршрутам протяженностью 4–5 км, с углом подъема до 7°; при средней тяжести заболевания (ОФВ1 – 50–69%) — по маршрутам протяженностью до 3 км с углом подъема до 3–4°; при тяжелом течении заболевания — прогулки исключительно в хорошую погоду на территории лечебного учреждения [18]. Велотренировки строятся согласно правилам ФТ у больных с заболеваниями органов дыхания (М.Д. Дидур, 1998). После выполнения 2–4 общетонизирующих упражнений — вводная часть работы 3–5 минут мощностью физической нагрузки 25–30% индивидуальной пороговой нагрузки. В основной части занятия (10–25 мин) физическая нагрузка дается интервальным или постоянным методом. Нагрузка выполняется в и.п. сидя, с частотой педалирования 50–70 об/мин. Мощность, продолжительность и форма нагрузки определяются индивидуально с учетом задач функциональной группы. В заключение (8–10 мин) проводят дыхательные упражнения и упражнения на расслабление. При тяжелых формах ХОБЛ предлагается свободный выбор параметров нагрузки для повышения мотивации. Мощность нагрузки изменяется по требованию самого больного, ФТ прекращают по мере удовлетворения его субъективной потребности в движении, за исключением случаев неадекватности нагрузки. Обычно фи-зические тренировки проводят от 2 до 5 раз в неделю, курс ФТ составляет 6–12 недель. Одно занятие длится от 10 до 40 мин в зависимости от исходных физических возможностей пациента и сопутствующих состояний.

В настоящее время физическая реабилитация считается обязательной компо-нентой ведения больных ХОБЛ, что регулируется Порядком организации медицинской реабилитации (2012). В соответствии с ним она осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Процесс физической реабилитации больного ХОБЛ является динамичным и творческим процессом, определяет качество жизни пациента.

  1. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 800 с. [Pul'monologiya. Natsional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie / Pod red. A.G. Chuchalina. M.: GEOTAR-Media; 2016. 800 s. (in Russian)]
  2. Мухарлямов М.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А., Разумов А.Н. Пульмонологическая реабилитация: современные программы и перспективы. Пульмонология. 2013; 6: 99–105. [Mukharlyamov M.Yu., Sycheva M.G., Rassulova M.A., Razumov A.N. Pul'monologicheskaya reabilitatsiya: sovremennye programmy i perspektivy. Pul'monologiya. 2013; 6: 99–105. (in Russian)]
  3. Лукашев В.О., Будневский А.В., Лисова А.Н., Разворотнев А.В. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011; 10 (1): 148–151. [Lukashev V.O., Budnevskii A.V., Lisova A.N., Razvorotnev A.V. Kompleksnaya otsenka effektivnosti lechebno-profilakticheskikh meropriyatii u bol'nykh KhOBL srednetya-zhelogo i tyazhelogo techeniya. Sistemnyi analiz i upravlenie v biomeditsinskikh si-stemakh. 2011; 10 (1): 148–151. (in Russian)]
  4. Иванова Н.Л. Комплексная реабилитация больных с ХОБЛ. Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2010; 4: 47–51. [Ivanova N.L. Kompleksnaya reabilitatsiya bol'nykh s KhOBL. Lechebnaya fizkul'tura i sportivnaya meditsina. 2010; 4: 47–51. (in Russian)]
  5. O'Shea S., Taylor N., Paratz J. Peripheral muscle strength training in COPD: a systematic review. 2004; 126: 903–914.
  6. Комиссаров К.В., Викторова Е.В., Трубников Г.В. Статико-динамические упражнения у больных хронической обструктивной болезнью легких в комплексной реабилитации на курорте Белокуриха. Политравма. 2010; 4: 76–79. [Komissarov K.V., Viktorova E.V., Trubnikov G.V. Statiko-dinamicheskie uprazhneniya u bol'nykh khronicheskoi obstruktivnoi bolezn'yu legkikh v kompleksnoi reabili-tatsii na kurorte Belokurikha. Politravma. 2010; 4: 76–79. (in Russian)]
  7. Fink J.B. Forced expiratory technique, directed cough and autogenic drainage. Care. 2007; 52 (9): 1210–1221.
  8. Savci S., Ince D.I., Arikan H. A comparison of autogenic drainage and the active cycle of breathing techniques in patients with COPD. J. С Rehabil. 2004; 20 (1): 37–43.
  9. Титова О.Н., Игнатьев В.А. Влияние положительного осцилляторного экспираторного давления на функциональное состояние больных хроническими заболеваниями легких. Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры. 2005; 2: 7–9. [Titova O.N., Ignat'ev V.A. Vliyanie polozhitel'nogo ostsillyatornogo ekspiratornogo davleniya na funktsional'noe sostoyanie bol'nykh khronicheskimi zabolevaniyami leg-kikh. Voprosy kurortologii fizioterapii i lechebnoi fizkul'tury. 2005; 2: 7–9. (in Russian)]
  10. Shoemaker M.J., Donker S., LaPoe A. Inspiratory muscle training in patients with COPD: the state of the evidence. Physical Therapy J. Sep. 2009.
  11. Zainuldin R., Mackey M.G., Alison J.A. Optimal intensity and type of leg exercise training for people with chronicobstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst.Rev. 2011; 11: Art. No CD008008. Doi: 10.1002/14651858. CD008008.pub2.
  12. Currie G.P., Douglas J.G. Non_pharmacologic management. Br. Med. J. 2006; 332 (7554): 1379–1381. Doi:10.1136/bmj.332.7554.1379.
  13. Guell M.R., Cejudo P., Rodriguez-Trigo G. et al. Estandaresde calidad asistencial en rehabitacion respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar cronica. Arch. Bronconeumol. 2012 (available online). http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.05.009.
  14. The global burden of disease: disability weights for diseasesand conditions. 2004 update. Geneva: World Health Organisation; 2008.
  15. Santos C., Santos J., Morais L. et al. Pulmonary rehabilitation in COPD: Effects of two aerobic exercise intensity in patient_centered outcomes — a randomized study. Chest. 2011; 140 (4_Meeting Abstracts): 853A–853A. Doi:10.1378/chest.1119544
  16. Maltais F., LeBlanc P., Jobin J. et al. Intensity of trainingand physiologic adaptation in patient with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155 (2): 555–561.
  17. Meshcheriakova N., Belevskiy A. et al. Threshold PEP and IMT devices (PID) for COPD patient respiratory training. Eur. Resp. J. 2006: 553.
  18. Зодис Я.М. Немедикаментозная реабилитация больных обструктивными заболеваниями легких. Пульмонология. 2000; 4: 83–87. [Zodis Ya.M. Nemedikamentoznaya reabilitatsiya bol'nykh obstruktivnymi zabolevaniyami legkikh. Pul'monologiya. 2000; 4: 83–87. (in Russian)]

Логачева Г.С. Основы физической реабилитации при хронической обструктивной болезни легких // Вестник терапевта. 2019. № 4 (40). URL: http://journal.therapy.school/statyi/osnovy-fizicheskoj-reabilitacii-pri-hronicheskoj-obstruktivnoj-bolezni-legkih/(дата обращения: дд.мм.гггг).

Предыдущая статья


Шпагина Любовь Анатольевна. Слово редактора выпуска

Профессор Л.А. Шпагина широко известна как специалист высокой квалификации, постоянно находящийся в поиске новых современных методов диагности...

Читать

Следующая статья


Интервью с профессором И.В. Демко: «В России больных ХОБЛ — 23 млн человек»

На вопросы сетевого издания — журнала «Вестник терапевта» отвечает Ирина Владимировна Демко.

Читать

Наверх