Концепция ответственного применения антикоагулянтов — баланс эффективности и безопасности

Врачи должны знать классификацию и прогноз при фибрилляции предсердий (ФП), реальную ситуацию в России по мерцательной аритмии, механизмы развития и частые осложнения, группы риска, в том числе и среди пациентов, получающих антикоагулянты, и тактику ведения пациентов с ФП.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые болезни, сердце

Применение антикоагулянтов — важнейшая составляющая в ведении пациента с фибрилляций предсердий (ФП). А обучение пациентов — это залог успешного применения антикоагулянтов. Свое обучение пациенты должны получать в школе. Какую информацию должна включать в себя такая школа?
Во-первых, пациенту на доступном языке необходимо объяснить, что это за болезнь и чем она опасна. Итак, пациент должен знать, что ФП — беспорядочное возбуждение и сокращение различных участков миокарда предсердий вместо согласованного его сокращения. Это самая распространенная и одна из самых опасных аритмий, так как грозит развитием инсульта, инвалидизацией или смертью. Стоит акцентировать внимание пациента, что при появлении учащенного, неритмичного сердцебиения, одышки необходимо сразу же вызвать СМП или обратиться к врачу поликлиники. Пациенту следует рассказать о факторах риска ФП: наличие ФП у близких родственников, возраст 65 лет и старше, женский пол, артериальная гипертензия, сахарный диабет, перенесенный ранее инсульт.
Во-вторых, пациенту надо объяснить негативное влияние алкоголя и курения на течение ФП. Употребление вина и крепких напитков даже в умеренных количествах может быть фактором риска развития ФП. Никотин, как и алкоголь, считается стимулятором, усугубляющим течение ФП.
И в-третьих, пациенту важно объяснить, что при ФП имеется высокий риск образования тромбов, а значит, необходимо регулярно принимать антикоагулянты — лекарственные препараты, предупреждающие их образование. Тромб — прижизненно сформированный плотный сгусток крови в просвете кровеносного сосуда или полости сердца. Его образование может привести к развитию инсульта, инфаркта, тромбоэмболии легочной артерии — серьезным, а иногда смертельным осложнениям. Обязательно подчеркнуть необходимость пожизненного применения таблетированных антикоагулянтов.
Пациенту, уже получающему антикоагулянты, важно знать диету, которая должна обязательно включать в себя потребление разнообразных фруктов и овощей. Однако, некоторые оральные антикоагулянты могут вызывать аллергию на еду с высоким содержанием витамина К, что затрудняет употребление в пищу зеленых листовых овощей. Кофеин может увеличивать риск ФП у некоторых пациентов. Поэтому следует ограничить употребление кофе, чая, шоколада и безалкогольных напитков типа колы — всего, что содержит кофеин.
Обязательно пациент должен быть информирован о возможных осложнениях антикоагулянтной терапии. Самыми частыми из них являются кровотечения различных локализаций. Поэтому пациент должен знать, какие симптомы сопровождают кровотечение. Они следующие: сердцебиение, слабость, обмороки, гематомы на коже, образующиеся спонтанно или при незначительных травмах, появление десневых, носовых кровотечений, кровохарканье, появление более обильных менструаций, кровянистых выделений из половых путей, красный или бурый окрас мочи, рвота с примесью крови, черный стул. Кроме того, важно знать и факторы риска развития кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты: возраст, старше 65 лет, артериальная гипертония, сниженная функция почек, заболевания печени, перенесенный инсульт, кровотечения в анамнезе, прием НПВП, ацетилсалициловой кислоты или других антитромбоцитарных препаратов.
В заключении, пациенту желательно дать памятку с самой главной для него информацией.
Врачи, в свою очередь, должны знать классификацию и прогноз при ФП, реальную ситуацию в России по ФП, механизмы развития и частые осложнения при ФП, группы риска, в том числе и среди пациентов, получающих антикоагулянты, и тактику ведения пациентов с ФП.
Какова реальная ситуация в Москве по проблеме ФП? Как было уже сказано ранее, на амбулаторном этапе каждый пятый пациент, страдающий ИБС, имеет ФП. Не меньше пациентов обращаются на скорую помощь. Так, в течение 3 месяцев работы одной из подстанций СМП Москвы поступило 436 вызовов, связанных с ФП. Среди пациентов, обратившихся на СМП, 65% — женщины. Причинами вызова СМП послужили: пароксизмальная форма ФП в 37,6%, впервые в жизни зарегистрированная ФП в 19,8%, в остальных случаях — тахисистолия при постоянной форме ФП.
Самыми распространенными осложнениями, приводящими к летальному исходу, являются тромботические осложнения (по данным аутопсий 68%), среди которых 2\3 случаев приходится на инсульт. С другой стороны, каждый второй инсульт (58%) сочетается с ФП: постоянной (75%) или пароксизмальной (25%) формой. В трети случаев этот инсульт оказывается повторным, что косвенно свидетельствует о неадекватной его профилактике.
Из 323 пациентов с ФП и высоким риском тромботических осложнений 36% не получают никакой антитромботической терапии, 57% принимают антиагреганты и лишь 7% — антикоагулянты. При том, что все рекомендации Европейского, Американского, Российского кардиологических обществ однозначно рекомендуют прием оральных антикоагулянтов, если риск по CHA2DS2‐VASc ≥1.
Врачи любой специальности должны помнить о возможности геморрагических осложнений у пациентов, принимающих антикоагулянты. В большинстве случаев такие пациенты поступают не к терапевтам или кардиологам, а к врачам хирургических специальностей с активным кровотечением. Вот почему важно любому врачу акцентировать внимание при сборе анамнеза на наличие у пациента ФП и факте приема антикоагулянтов, а также совместном с ними НПВП, антиагрегантов.
Если известно, что пациент принимает антикоагулянты, врач должен прицельно опросить, осмотреть больного, а также выполнить ряд лабораторных (ОАК, коагулограмма, кал на скрытую кровь, уровень мочевины и креатинина) и инструментальных (ЭГДС, колоноскопия) исследований для выявления скрытого кровотечения.
Как же обеспечить безопасность антикоагулянтов при их несомненной эффективности? Один из ответов подскажет фармакокинетика — наука, изучающая распределение лекарственных препаратов в организме. Мы знаем, что прием антикоагулянтов может осуществляться 1 или 2 раза в сутки. Если препарат принимается 1 раз в сутки, то при его распределении возникают пики максимальной и минимальной концентрации, при которых достигается максимальный и минимальный терапевтический эффекты, а значит, повышается риск кровотечения или тромбоза соответственно.
Включение эффективных лекарственных препаратов растительного происхождения в комбинированную терапию больных артериальной гипертензией позволяет существенно улучшить их самочувствие, повысить качество их жизни (список литературы можно посмотреть на сайте www.cito03.ru), а концепция ответственного применения, в которой принимают участие пациент, врач и фармацевтическая компания-производитель позволит выбраться всем из мифического Бермудского треугольника.