Диагностика нарушений когнитивных функций у больных хронической сердечной недостаточностью и ожирением

Вестник терапевта № 9 (33), 2018. Диетология и нутрициология на современном этапе развития

Дербенева Светлана Анатольевна — к. м. н., старший научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой патологии ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи». 115446, г. Москва, Каширское шоссе, д. 21. E-mail: sderbeneva@yandex.ru

Залетова Татьяна Сергеевна — научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой патологии ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи». 115446, г. Москва, Каширское шоссе, д. 21. E-mail: tatyana.zaletova@ya.ru

Богданов Ринат Равилевич — д. м. н., профессор кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, кор. 10. E-mail: moniki-nevrol@mail.ru

Феофанова Татьяна Борисовна — к. м. н., научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой патологии ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи». 115446, г. Москва, Каширское шоссе, д. 21. E-mail: dr-tanya@yandex.ru

Богданов Альфред Равилевич — д. м. н., доцент кафедры диетологии и нутрициологии ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; заведующий отделением сердечно-сосудистой патологии ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи». 115446, г. Москва, Каширское шоссе, д. 21. E-mail: bogdanov.ar@mail.ru

Цель исследования: изучение влияния комплексного лечения (дието- и фармакотерапии) на когнитивные функции у пациентов с ожирением, осложненным развитием хронической сердечной недостаточности.

Дизайн: открытое проспективное исследование.

Материалы и методы. Обследованы 30 пациентов с ожирением, хронической сердечной недостаточностью и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии. Применялись клинические методы исследования соматического статуса, производились расчет ИМТ, нейропсихологическое обследование. В течение 3 месяцев пациенты дополнительно к базовой медикаментозной и диетотерапии получали экстракт листьев Гинкго билоба по 120 мг в день. Обследование проводили до начала, через 4 и 12 недель после начала терапии.

Результаты. Исходно у пациентов наблюдались преимущественно нейродинамические расстройства в виде снижения оперативной памяти и внимания на фоне сохранных модальностей, характеризующих зрительно-пространственные функции. Комплексная фармако- и диетотерапия через 4 недели способствовала статистически значимому улучшению оперативной памяти, внимания и снижению выраженности тревожного аффекта.

Заключение. Применение комплексных психологических тестов позволяет определить уровень нейродинамических нарушений, наблюдение и тестовый контроль в ходе терапии — оценивать динамику и коррекцию терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ожирением. Комплексная дието- и фармакотерапия более эффективна в отношении нейродинамических расстройств, проявляющихся нарушениями внимания и оперативной памяти.

Для адекватной оценки нарушений нутриметаболического статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью и ожирением используется система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса и оценки определения риска развития алиментарно-зависимых заболеваний.

Система включает в себя:

• клиническое обследование больного, в которое входит наряду с оценкой клинической симптоматики и общего состояния пациента анализ его пищевых привычек и предпочтений;

• оценку компонентного состава тела с использованием стандартных антропометрических методов исследования и биоимпедансного анализа;

• оценку параметров энергетического обмена с определением величины основного обмена и скорости окисления маконутриентов (белков, жиров и углеводов);

• оценку лабораторных параметров метаболометрии (показателей липидограммы, белкового и углеводного обмена, функционального состояния гепатобилиарной системы и витаминно-минерального статуса) [1].

Для адекватной диагностики нарушений когнитивной функции у больных с хронической сердечной недостаточностью и ожирением используется многоуровневая система психологического тестирования, включающая в себя:

• Шкалу краткого исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE);

• Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА);

• оценку профиля когнитивных нарушений;

• Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS);

• оценку внимания [2‒5].

MMSE применяют для исключения деменции. Тест предназначен для скрининга нарушений когнитивных функций. По нему оценивают ориентацию, восприятие, внимание и счет, память, речевые расстройства, чтение и письмо. Подсчет баллов ведется по каждой подшкале, а также рассчитывается суммарный балл. Показана высокая надежность теста. Максимальное значение суммарного балла составляет 30, границей между нормой и деменцией считается 24 балла. Чем выше суммарный бал, тем лучше состояние когнитивных функций человека.

MoCA применяют для их комплексной оценки. Тест включает в себя характеристику зрительно-конструктивных функций, памяти, внимания, счета, речи, абстрактного мышления, ориентации. Методология использования теста позволяет проводить подсчет суммарного балла по всей шкале, а также по подшкалам (норма — 26‒30).

Для оценки профиля когнитивных нарушений можно применять отдельные подразделы шкалы по ADAS-cog.

• Вспоминание слов (оценивает краткосрочную память) — три попытки запомнить 10 слов (слова написаны на карточках, которые плавно перелистывают).

• Построение фигур оценивает способность пациента копировать 4 геометрические фигуры — от очень простой до трудной: окружность, ромб, трапеция, куб. Каждая геометрическая фигура нарисована на отдельном листе. Изобразить фигуру нужно на том же листе, где она расположена, глядя на образец.

• Отсроченное воспроизведение запомненных слов (через 30 мин) характеризует долгосрочную память.

HADS применяют в общесоматической практике для скрининга тревоги и депрессии у пациентов. Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении тревоги и депрессии. Составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: «тревога» и «депрессия». Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по степени нарастания симптоматики: от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). Для обеспечения спонтанности ответа устанавливаются временные рамки (10‒15 минут).

Для оценки внимания применяют тест «Символы и цифры». На бланке каждому знаку соответствует определенная цифра (в ключе). Задача пациента — в течение 90 с, ориентируясь на ключ, заполнить как можно больше клеток цифрами. Число баллов соответствует числу правильно заполненных подряд пустых клеток. В норме здоровый пожилой человек заполняет около 45 клеток за 90 с.

Предупреждение прогрессирования сосудистого поражения головного мозга складывается из воздействия на корригируемые факторы риска, такие как артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия, сахарный диабет, метаболический синдром, гиподинамия. Так, в ряде работ показано, что адекватная гипотензивная терапия позволяет снизить риск поражения белого вещества при АГ, а также отдалить время наступления выраженного когнитивного дефицита [6‒10].

Коррекция гиперлипидемии замедляет развитие стеноза крупных артерий вследствие атеросклероза и, следовательно, уменьшает риск ишемических событий. Статины снижают уровень холестерина и замедляют прогрессирование поражения белого вещества головного мозга. Пациентам, перенесшим эпизоды нарушения мозгового кровообращения, а также имеющим выраженные проявления атеросклеротического поражения мозгового сосудистого русла, требуется назначение антиагрегантов. В клинической практике активно применяют лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию.

С целью коррекции когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии используют лекарственные средства с разным механизмом действия [11–14].

Первая группа лекарственных средств влияет на обмен нейромедиаторов, участвующих в регуляции когнитивных функций (глутаматергических, холинергических, моноаминергических). В частности, показано влияние на когнитивный дефицит у пациентов с развившейся деменцией, особенно альцгеймеровского типа, модулятора глутаматных рецепторов мемантина и ингибиторов холинэстеразы — ривастигмина, галантамина и др. При легких и умеренных когнитивных расстройствах эффективен агонист дофаминовых рецепторов и пресинаптических α2-адренорецепторов пирибедил.

Вторая группа лекарственных средств обладает нейротрофическим и нейрометаболическим действием, к ним относят разные пептидергические и аминокислотные препараты, такие как Актовегин, Церебролизин, нейрометаболические средства — пирацетам, фенотропил и др.

Третья группа представлена лекарственными средствами, влияющими на микроциркуляцию, но не вызывающими при этом «синдром обкрадывания». К ним относят блокаторы кальциевых каналов — циннаризин, нимодипин, ингибиторы фосфодиэстеразы (пентоксифиллин).

Ряд препаратов обладает несколькими эффектами, в частности препараты экстракта листьев Гинкго билоба.

К основным действующим биологически активным компонентам этого растения относят флавоногликозиды (кверцетин, кемпферол, изорамнетин) и терпен-лактоны (гинкголиды А, B, C и билобалид). Согласно данным исследований, препараты этого растения обладают антиоксидантным, вазодилататорным, антиагрегантным, противовоспалительным свойствами, защищают нейроны от ишемии, снижают вязкость крови, усиливают активность холинергической системы. Эти свойства предполагают множественный эффект в отношении нервной ткани в виде улучшения мозгового кровообращения путем расширения мелких артерий, повышения тонуса вен. Препараты регулируют кровенаполнение сосудов, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови, снабжение мозговой ткани кислородом и глюкозой, память и внимание, а также повышают устойчивость к гипоксии [15–17].

Коррекция нутриметаболомного статуса пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ожирением является ключевым моментом лечения для предупреждения развития у них различных осложнений, в том числе когнитивного профиля [18, 19].

Правильное питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной терапии.

Диетотерапия должна быть индивидуализированной (персональной) для адекватной коррекции выявленных нарушений клинико-метаболического статуса и достижения максимальных терапевтических целей:

• оптимальные уровни липидных показателей крови — общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой, очень низкой и высокой плотности, триглицеридов;

• нормализация/снижение артериального давления;

• коррекция избыточной массы тела и ожирения;

• предупреждение острых метаболических нарушений (гипогликемии, лакто- и кетоацидоза);

• лечение и профилактика сопутствующих заболеваний (органов пищеварения и др.);

• улучшение качества жизни больных.

Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела.

Сбалансированный персональный рацион питания должен включать макронутриенты (белок, углеводы, в том числе и пищевые волокна, жир), минеральные соли, воду, микронутриенты (витамины и витаминоподобные соединения, микроэлементы) на основе индивидуальных физиологических потребностей пациента, рассчитанных с учетом основного заболевания и особенностей нутриметаболомного статуса.

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что диетотерапия с использованием рационов, оптимально сбалансированных с учетом конкретной патологии по содержанию и качественному составу основных пищевых веществ, микронутриентов и калорийности, позволяет не только улучшать качество жизни больных, но и эффективно корригировать основные клинические проявления заболеваний, сокращать сроки выздоровления, снижать риск осложнений, улучшать функциональное состояние органов и систем и уменьшать метаболические нарушения.

В связи с этим для достижения метаболических целей используется методика пролонгированного лечения, включающая специализированную диетотерапию, разработанную для пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ожирением (табл. 1).

Таблица 1. Среднесуточное содержание пищевых веществ и энергетическая ценность специальной диеты при хронической сердечной недостаточности

С целью повышения лечебной эффективности диетотерапии и уменьшения риска сосудистых осложнений. наряду с оптимальным количеством и качественным составом белка, жира, углеводов, пищевых волокон и витаминов в гипокалорийной диете, диетический рацион должен обеспечивать поступление в организм адекватного количества макро- и микроэлементов, необходимых организму минорных компонентов пищи.

В отделении сердечно-сосудистой патологии клиники ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи» проведено открытое клиническое исследование, цель которого — изучение влияния комплексного лечения (дието-и фармакотерапии) на когнитивные функции у пациентов с ожирением, осложненным развитием хронической сердечной недостаточности.

Материалы и методы

Обследованы 30 пациентов с ожирением, хронической сердечной недостаточностью и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии, предъявлявших жалобы при поступлении на нарушение когнитивных функций, при обследовании которых выявлялись легкие и умеренные когнитивные нарушения, не достигавшие степени деменции.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом, все участники эксперимента подписали информированное согласие. В исследование включены 18 женщин и 12 мужчин. Средний возраст составил 48,5 ± 10,5 года.

До включения в исследование пациенты находились на ранее подобранной терапии дезагрегантами, препаратами калия и придерживались основного варианта стандартной диеты. Схема терапии была стабильной на протяжении 3 месяцев до начала исследования и продолжалась в течение всего периода исследования, когда к ранее разработанной схеме добавлялся исследуемый препарат — экстракт листьев Гинкго билоба — в дозировке 60 мг 2 раза в день на протяжении 12 недель, согласно официальной инструкции.

Клиническое исследование проводилось по правилам Good Clinical Practice по специально разработанному протоколу с использованием унифицированных индивидуальных карт больных. Всем обследованным для исключения выраженного когнитивного дефекта в качестве скринингового обследования проводили тестирование по шкале MMSE, при этом у участников средний балл по шкале MMSE составил 25,5 ± 2,6. Лица, набравшие менее 24 баллов, исключались на предварительном этапе.

Обследование проводили до начала (0-й день), через 4 и 12 недель после начала терапии. Применялись клинические методы исследования соматического статуса, производились расчет ИМТ, нейропсихологическое обследование с применением MoCA, шкалы ADAS-cog (подраздел оценки когнитивного статуса). Для скрининговой оценки аффективной сферы применялась HADS. Исследование когнитивной сферы пациентов проводилось только в первой половине дня.

Результаты

Больные до начала терапии предъявляли жалобы на нарушение памяти, на сложности концентрации внимания, быструю утомляемость. Проведенное нейропсихологическое исследование до лечения дало следующие результаты (табл. 2): средний балл по шкале МоСА составил 25,6 ± 1,2, что соответствовало умеренным и легким когнитивным нарушениям; аффективные нарушения по шкале HADS не достигали клинической значимости. Так, по субшкале «депрессия» средний балл составил 5,4 ± 2,7, что соответствует клинической норме, по субшкале «тревога» — 8,2 ± 3,7 балла, что соответствует субклиническому тревожному аффекту.

Таблица 2. Динамика среднего балла аффективных (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) и когнитивных (Монреальская шкала оценки когнитивных функций) расстройств

* Отличия от показателей до лечения статистически значимы (критерий Вилкоксона для связанных групп) (р < 0,01).

 

Отмечались обратные корреляции средней силы между ИМТ и шкалами, характеризующими когнитивные функции: MMSE (r = ‒0,73; p < 0,05) и МоСА (r = ‒0,53; p < 0,05), что говорило о бóльших когнитивных нарушениях у пациентов с более выраженным ожирением. Наблюдались преимущественно нейродинамические расстройства в виде снижения оперативной памяти и внимания (разделы «память», «внимание», «отсроченное воспроизведение») на фоне сохранных модальностей, характеризующих зрительно-пространственные функции, «называние», «речь», «абстракция», «ориентация».

Детальный анализ когнитивных функций путем сопоставления данных МоСА и ADAS-cog выявил спектр когнитивных расстройств, на первый план выступали нейродинамические нарушения в виде снижения оперативной памяти. Так, анализ подшкал ADAS-cog показал, что средний балл ошибки при запоминании и отсроченном воспроизведении 10 слов составил 3,0 ± 1,1 и 2,5 ± 1,4 соответственно, при этом средний балл ошибки при узнавании слов — 3,1 ± 1,9.

Отмечались и нарушения по подшкалам, характеризующим внимание. Так, средний балл по подшкале «символы и цифры» составил 39,4 ± 17,4, по подшкале «обратный счет» — 5,6 ± 1,3, «корректурная проба» — 18,7 ± 6,7. При этом по данной шкале не было нарушений зрительно-пространственных функций и беглости речи. Таким образом, спектр когнитивных расстройств в обследованной группе пациентов включал нейродинамические нарушения, что характерно при дисциркуляторной энцефалопатии.

Таблица 3. Динамика среднего балла когнитивных расстройств (шкала ADAS-cog)

Примечание. Отличия от показателей до лечения статистически значимы (критерий Вилкоксона для связанных групп): (*) — р < 0,001; (**) — р < 0,01.

 

Как видно из таблиц 2 и 3, на фоне терапии экстрактом листьев Гинкго билоба через 4 недели произошло статистически значимое улучшение оперативной памяти в виде улучшения запоминания слов (средний балл ошибки снизился практически в 2 раза — с 3,0 ± 1,1 до 1,5 ± 1,0; p < 0,001) и их задержки в памяти (средний балл ошибки отсроченного воспроизведения уменьшился с 2,5 ± 1,4 до 1,0 ± 1,0; p < 0,001; средний балл ошибки узнавания — с 3,1 ± 1,9 до 0,7 ± 0,7; p < 0,001).

Увеличилась и продуктивность тестов, характеризующих внимание. Так, средний балл по субшкале «символы и цифры» возрос на 36,8% — с 39,4 ± 17,4 до 53,9 ± 12,2 (p < 0,001), продуктивность корректурной пробы — на 32,6% — с 18,7 ± 6,7 до 24,8 ± 5,4 балла (p < 0,001) при уменьшении числа ошибок при их выполнении. Увеличился на 12,5% cредний балл по субшкале «обратный счет»: с 5,6 ± 1,3 до 6,3 ± 1,4 (p < 0,01). При этом по подразделу «беглость речи» статистической значимости изменений не было. На фоне терапии также отмечалось статистически значимое уменьшение выраженности тревожного аффекта с 8,2 ± 3,7 до 5,7 ± 3,4 балла, что соответствует клинической норме.

Обследование на 12-й неделе лечения показало стабильность достигнутого улучшения нейродинамических параметров когнитивной сферы.

Заключение

Проведенное открытое исследование эффективности и безопасности препарата экстракта листьев Гинкго билоба в стандартной дозировке 120 мг/сут у пациентов среднего возраста с легкими и умеренными когнитивными нарушениями и ожирением подтвердило его эффективность в отношении нейродинамических расстройств, проявляющихся нарушениями внимания и оперативной памяти, что соответствует данным ранее проведенных исследований экстракта Гинкго билоба у пациентов без избыточной массы тела и не противоречит исследованию, в котором показано отсутствие его влияния на темп прогрессирования когнитивной дисфункции в возрасте старше 73 лет. Более высокая эффективность терапии, полученная в нашей работе, обусловлена относительно молодым возрастом пациентов (48,5 ± 10,5 года) и, как следствие, большей функциональной гибкостью и пластичностью структур мозга, а также его сосудистого русла.

Применение комплексных психологических тестов позволяет определить уровень нейродинамических нарушений, наблюдение и тестовый контроль в ходе терапии — оценивать динамику и проводить контроль и коррекцию терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ожирением. Комплексная дието- и фармакотерапия более эффективна в отношении нейродинамических расстройств, проявляющихся нарушениями внимания и оперативной памяти.

1. Богданов А.Р., Залетова Т.С., Богданов Р.Р. Показатели метаболометрии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и ожирением. Доктор.Ру. 2012; 10(78): 15–21.
2. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении. Consilium Medicum. 2006; 8: 72–9.
3. Haslam D.W., James W.P. Obesity. Lancet. 2005; 366(9492): 1197–209.
4. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., Коберская Н.Н., Мхитарян Э.А. Деменции. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2011. 272 с.
5. Aronow W.S., Fleg J.L., Pepine C.J., Artinian N.T., Bakris G., Brown A.S. et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57(20): 2037–114. 
6. Mok V.C., Lam W.W., Fan Y.H., Wong A., Ng P.W., Tsoi T.H. et al. Effects of statins on the progression of cerebral white matter lesion. J. Neurol. 2009; 256(5):750–7.
7. Birks J., Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; 1: CD003120.
8. Napryeyenko O., Borzenko I. GINDEM-NP Study Group. Ginkgo biloba special extract in dementia with neuropsychiatric features. A randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Arzneimittelforschung. 2007; 57(1): 4–11.
9. Snitz B.E., O’Meara E.S., Carlson M.C., Arnold A.M., Ives D.G., Rapp S.R. et al. Ginkgo biloba for preventing cognitive decline in older adults: a randomized trial. JAMA. 2009; 302(24): 2663–70.
10. Weinmann S., Roll S., Schwarzbach C., Vauth C., Willich S.N.. Effects of Ginkgo biloba in dementia: systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2010; 10: 14.
11. O’Brien J.T., Erkinjuntti T., Reisberg B., Roman G., Sawada T., Pantoni L. et al. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol. 2003; 2(2): 89–98.
12. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Перспективы нейропротективной терапаии в лечении когнитивных нарушений. Consilium Medicum.2007; 9(12): 72–5.
13. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений. Рус. мед. журн. 2007; 10: 797.
14. Malykh A. G., Sadaie M. R. Piracetam and piracetam-like drugs: from basic science to novel clinical applications to CNS disorders. Drugs. 2010; 70(3): 287–312.
15. Naccarato M., Yoong D., Gough K. A potential drug-herbal interaction between Ginkgo biloba and Efavirenz. J. Int. Assoc. Physicians AIDS Care (Chic). 2012; 11(2): 98–100.
16. Nada S.E., Shah Z.A. Preconditioning with Ginkgo biloba (EGb 761®) provides neuroprotection through HO1 and CRMP2. Neurobiol. Dis. 2012; 46(1): 180–9.
17. Kaschel R. Specific memory effects of Ginkgo biloba extract EGb 761 in middle-aged healthy volunteers. Phytomedicine. 2011; 18(14): 1202–7.
18. Погожева А.В., Сорокина Е.Ю., Батурин А.К., Пескова Е.В., Макурина О.Н., Левин Л.Г. и др. Разработка системы диагностики и алиментарной профилактики неинфекционных заболеваний. Альманах клин. мед. 2015; спецвып.1: 67–74.
19. Дербенева С.А., Богданов А.Р. Влияние нутритивной поддержки на метаболический статус больных ожирением. Лечащий врач. 2015; 2: 1–6.

Дербенева С.А., Залетова Т.С., Богданов Р.Р., Феофанова Т.Б., Богданов А.Р. Диагностика нарушений когнитивных функций у больных хронической сердечной недостаточностью и ожирением // Вестник терапевта. 2018. № 9 (33).

Следующая статья


Оценка метаболического и нутритивного статуса пациентов с легочной гипертензией и ожирением 3-й степени

Наряду с исследованиями влияния ожирения на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, появились рабо...

Читать

Наверх