В обзоре литературы представлена информация о взаимосвязи артериальной гипертензии и острого инфаркта миокарда. Обсуждены проблемы влияния артериальной гипертензии на течение ишемической болезни сердца у пациентов со стабильной формой заболевания на этапе до развития инфаркта миокарда, представлены подходы к оценке клинической значимости синдрома артериальной гипертензии и артериальной гипотензии у пациентов во время острого периода инфаркта миокарда, приведены аргументы достижения целевых значений артериального давления у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, артериальное давление, ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда
Барбараш О.Л., Каретникова В.Н. Артериальная гипертензия и инфаркт миокарда // Вестник терапевта: сетевое издание. 2019. № 3 (39). URL: httpss://journal.therapy.school/statyi/arterialnaja-gipertenzija-i-infarkt-miokarda/ (дата обращения: дд.мм.ггг).
Барбараш Ольга Леонидовна — член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет», директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний». 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6. E-mail: olb61@mail.ru
Каретникова Виктория Николаевна — д. м. н., профессор, заведующая лабораторией патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет». 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22А. E-mail: tori@mail.ru
«Сочетание артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) — скорее правило, чем исключение» — слова известного советского кардиолога А.Л. Мясникова являются девизом многих прошедших и продолжающихся клинических и эпидемиологических исследований.
Однозначное утверждение о важности факта наличия АГ в развитии инфаркта миокарда продемонстрировано в крупном исследовании INTERHEART [1]. Доказано, что девять легко оцениваемых факторов риска, в том числе и АГ, ассоциированы с более чем 90% риском развития инфаркта миокарда (ИМ) [1]. В ряде отечественных и зарубежных исследований показано, что АГ предшествует развитию острого коронарного синдрома (ОКС) в 46,0–63,4% случаев [2, 3, 4]. Кроме того, продемонстрировано значение АГ как независимого фактора, увеличивающего риск неблагоприятных исходов ОКС [5, 6, 7]. Так, наличие АГ увеличивает в 6 раз риск летального исхода, в 9,4 раза — риск развития повторного нефатального ИМ или летального исхода и в 7,7 раза — риск ИМ, летального исхода или экстренной коронарной реваскуляризации в течение 90 дней после индексного события [5]. Повышение систолического артериального давления (АД) в большей степени, чем диастолического АД, связано с развитием ИМ [8].
В исследовании SYMPHONY, объединившем 15 904 пациента с ИМ, более чем у половины в анамнезе выявлялась АГ, чаще встречавшаяся у женщин и увеличивающаяся с каждой декадой жизни [9]. Однако ее распространенность определяется не только гендерными особенностями, но и местом жительства пациентов. Так, частота АГ была максимальна у жителей Восточной Европы [4], минимальна — у представителей Западной Европы [9]. В анамнезе до развития инфаркта миокарда АГ у пациентов Западной Европы встречалась в 37,2%, США — 53,5%, а у представителей Восточной Европы — 58,3% случаев. Одним из подтверждений высокой частоты АГ в анамнезе ИМ являются данные исследований российской популяции пациентов. Так, у 86% пациентов Сибирского региона, госпитализированных по поводу ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), в анамнезе присутствовала АГ [10].
Влияет ли факт наличия в анамнезе АГ, а также цифры артериального давления на ближайший и отдаленный прогноз выздоровления пациентов с ОКС? Влияние АГ на исходы ОКС нелинейное. В ранее проведенных исследованиях получены противоречивые данные о влиянии предшествующей АГ на развитие неблагоприятных исходов ИМ [11–14]. Так, в исследовании GISSI-2 госпитальная летальность и 6-месячная смертность были выше у лиц с АГ, предшествующей ИМ, по сравнению с пациентами без сопутствующей АГ [23]. А.М. Richards и соавт. также продемонстрировали ассоциацию АГ в анамнезе пациента с увеличением госпитальной и отдаленной смертности после перенесенного ИМ [24]. В Korea Acute Myocardial Infarction Registry наличие АГ установлено у 45% больных ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), доказаны ее независимое негативное влияние на выживаемость в госпитальном периоде и отсутствие влияния в течение года наблюдения [12]. Наряду с этим, опубликованы данные о том, что АГ может быть ассоциирована с лучшим прогнозом течения ИМ. Так, M.G. Abriganani и соавт. выявили, что гипертоники с ИМ имели лучшие исходы госпитального периода ИМ по сравнению с пациентами-нормотониками более старшей возрастной группы, сопоставимыми по полу [25]. По данным масштабного исследования P. Erne и соавт., включающего 41 771 пациента с ИМ, из которых у 24 916 (59,6%) имелось указание на предшествующую АГ, многофакторным анализом установлено снижение госпитальной летальности в этой группе (отношение шансов (ОШ) 0,82, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,73–0,93, р = 0,022). Также не было установлено негативного влияния АГ на выживаемость и в течение года после ИМ. В качестве независимых предикторов летального исхода среди лиц с АГ в течение госпитализации определены возраст, II и более класс сердечной недостаточности по Killip, индекс коморбидности более 1, отсутствие предшествующего ИМ приема статинов и гипотония при поступлении в стационар; в течение годового периода — возраст, мужской пол, наличие коморбидной патологии, в то время как прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов к ангиотензину II снижал риск фатальных осложнений [18].
Что касается существующих в настоящее время шкал риска (GRACE, TIMI, PAMI risk score, CADILLAC, ACTION), следует признать, что упоминаний в них о наличии АГ в анамнезе или высоких цифрах АД в качестве маркера неблагоприятного ближайшего и отдаленного прогноза нет [15, 16, 17].
Напротив, все имеющиеся критерии оценки риска сводятся к факту снижения АД — сведения об этом содержатся в шкале GRACE и выражаются в том, что по мере увеличения цифр АД снижается риск смерти, а систолическое АД 200 мм рт. ст. и более соответствует нулевой оценке риска [19].
Шкала TIMI также позиционирует лишь неблагополучие факта снижения АД менее 100 мм рт. ст., не указывая на наличие в анамнезе АГ [20, 21].
В другом исследовании с участием более 7000 пациентов с ИМпST изучали смертность от общих причин в 7- и 30-дневный периоды в зависимости от наличия предшествующей АГ, а также уровня систолического АД при поступлении в стационар. ROC-анализом определено пороговое значение систолического АД ≤108 мм рт. ст., ассоциированное с развитием летальных исходов, при этом наибольшее увеличение общей смертности установлено у гипертоников с цифрами систолического АД ≤108 мм рт. ст. при поступлении в стационар (ОШ 1,86, 95% ДИ 1,41–2,46, р < 0,001 — для 7 дней наблюдения и ОШ 1,88, 95% ДИ 1,46–2,43, р < 0,001 — для летального исхода в течение 30-дневного периода после ИМ). При наличии АГ и уровня систолического АД >108 мм рт. ст. на момент госпитализации риск летального исхода увеличивался на 27% в течение 30 дней после ИМ, а при сочетании АГ со снижением АД ≤108 — возрастал на 37% [22].
Среди больных ИМпST с первичной коронарной ангиопластикой АГ независимо ассоциировалась с увеличением смертности в 1,2 раза, в 1,3 раза увеличивала риск повторного ИМ, тромбоза стента и потребность в реваскуляризации целевого сосуда в течение 1200 дней [13]. С другой стороны, у пациентов с АГ и ИМ продемонстрированы лучшие госпитальные исходы по сравнению с нормотониками [18, 25].
В ряде исследований не удалось выявить различий в уровнях смертности в госпитальном и отдаленном постинфарктном периодах у пациентов в зависимости от наличия АГ [2, 14, 26]. В исследованиях GUSTO-IIb, международном исследовании 9461 пациента с острым коронарным синдромом без подъема ST (ОКСбпST), позиционирующих необходимость динамического прогнозирования рисков неблагоприятного исхода у больных ОКСбпST, вновь обозначена лишь гемодинамическая нестабильность с развитием гипотонии в качестве фактора, ухудшающего исходы [27, 28, 29]. Так, максимально с летальными исходами через 48 ч и 30 дней после развития ОКСбпST ассоциировался уровень АД <91 мм рт. ст., а наилучшую выживаемость продемонстрировали пациенты с АД 161–170 мм рт. ст. при поступлении в стационар [30].
И только в шкале CRUSADE по оценке риска кровотечений при ОКС присутствует U-образная зависимость рисков от уровня АД [31]. Однако и в этой шкале риск кровотечений минимален при АД в широком диапазоне — от 120 до 180 мм рт. ст. В других работах оптимальный диапазон АД при ОКС составляет 141–170 мм рт. ст., характеризуясь минимальным риском осложнений, включая геморрагические [32]. В исследованиях ACUITY и HORIZONS-AMI не было установлено связи между уровнем АД при поступлении в стационар и риском кровотечений [33].
Таким образом, данные крупных исследований демонстрируют, что для пациента с ИМ в течение первых 30 дней не повышение АД, а наоборот, его снижение ассоциировано с высоким показателем летальности. Вместе с тем с высокими цифрами АД ассоциирован риск развития кровотечений, в том числе фатальных интракраниальных, а АГ в дебюте острого ИМ может быть рассмотрена как ограничивающий факт в применении тромболизиса как метода реваскуляризации [34]. Однако в настоящее время отсутствуют исследования, оценивающие эффект снижения АД при ОКС, а действие препаратов, рекомендованных к назначению больным ИМ, прежде всего направлено на снижение сердечно-сосудистого риска, независимо от влияния на уровень АД [35].
Актуальным остается вопрос о влиянии имеющейся АГ до возникновения ИМ на вероятность развития гипотонии. Так, по данным регистров GRACE/GRACE2 и CANRACE (с суммарным анализом наблюдения за 10 337 пациентами) не удалось установить связь между предшествующей АГ, а также фактом проводимой антигипертензивной терапии и вероятностью развития гипотонии. По данным многофакторного анализа, ни АГ в анамнезе (ОШ 1,15, 95% ДИ 0,78–1,70, р = 0,48), ни количество принимаемых пациентом антигипертензивных препаратов (р = 0,84) не ассоциировались с госпитальной летальностью, в то время как гипотония при поступлении в стационар явилась независимым предиктором (ОШ 1,21 на каждые 10 мм рт. ст. снижения систолического АД (САД), 95% ДИ 1,15–1,27, р < 0,001) фатальных осложнений [36].
В отношении влияния АГ на прогноз после ИМ все исследователи единодушны — факт предсуществующей АГ неблагоприятен для течения постинфарктного периода [37, 38].
Логичным выглядит утверждение о том, что наличие предшествующей ИМ АГ повышает вероятность развития постинфарктной хронической сердечной недостаточности, препятствуя формированию адаптивного ремоделирования миокарда, повышая риск смертельных исходов [39]. Возможным механизмом такового влияния предшествующей АГ считают повышенную нейрогуморальную активацию в ответ на обширные размеры ИМ, преобладание его передней локализации, более низкие значения фракции выброса левого желудочка, несмотря на более частое назначение иАПФ и диуретиков пациентам с АГ по сравнению с нормотониками [40].
Однако вопрос об оптимальных цифрах АД после ИМ, которые можно назвать целевыми, — непростой. Наряду с исследованиями, демонстрирующими линейную зависимость степени повышения АД от сосудистых событий, существуют данные о том, что для пациентов с ИМ не только повышение, но и снижение АД составляет серьезную проблему.
В исследовании PROVE IT — TIMI 22 было показано, что у больных ОКС, подвергнутых первичной коронарной ангиопластике, связь частоты фатальных и нефатальных событий, в том числе повторного ИМ, имеет J- или U-образную зависимость от цифр АД и повышается как при снижении, так и при повышении АД. Наименьший риск развития таких событий соответствует диапазону САД 130–140 (среднее 136) и диастолического АД (ДАД) — 80–90 (среднее 85) мм рт. ст., при этом снижение АД менее 110/70 мм рт. ст. может представлять опасность увеличения риска сердечно-сосудистых событий, т.е. парадигма «ниже — лучше» не применима к контролю АГ за пределами определенных величин давления [41]. Более сильная J- или U-образная связь АД и сердечно-сосудистых исходов ранее была описана у пациентов с ИМ, которые не подвергались первичной чрескожной коронарной реваскуляризации [42]. Проведенный авторами исследования PROVE IT — TIMI 22 анализ установленных связей АД и неблагоприятных кардиальных событий позволил сделать предположение о возможном повышении плотности артериальной стенки при повышении САД, а снижение ДАД расценено в качестве маркера недостаточной коронарной перфузии, и, соответственно, указанные факторы существенно увеличивают риск развития ИМ, повышая общую и сердечно-сосудистую смертность [41, 43]. При этом исследователи подчеркивают, что установленные связи в большей степени касаются уровня АД, который достигается уже на фоне лечения больного ИМ, и в меньшей степени отражают связь АД при поступлении в стационар с неблагоприятными исходами [41].
Данные исследования ACCORD демонстрируют отсутствие различий в частоте фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов высокого риска с сахарным диабетом 2-го типа при интенсивной антигипертензивной терапии (с достижением целевых значений САД <120 мм рт. ст.) по сравнению со стандартным лечением (целевой уровень САД <140 мм рт. ст.) [44]. В метаанализе 7 рандомизированных исследований также не было установлено различий в частоте сердечно-сосудистых событий, включая летальные исходы, при интенсивном лечении (достигнутое АД ≤135/85 мм рт. ст.) против стандартной терапии (достигнутое АД ≤140–165/≤90–100) [45]. И в целом у пациентов без ИБС, как правило, отсутствует J- или U-образная зависимость между неблагоприятными кардиальными событиями и уровнем АД [46].
В исследовании VALIANT у больных острым ИМ (ОИМ) со сниженной функцией левого желудочка была доказана все та же U-образная зависимость между риском развития сердечно-сосудистых событий и уровнем ДАД, связанная как с его повышением, так и с понижением. Только риск развития инсульта имел линейную зависимость от показателей САД после перенесенного ИМ [7]. Рассматривая значение предшествующей развитию ИМ АГ, следует отметить негативное влияние гипертрофии миокарда левого желудочка, которая является независимым предиктором неблагоприятных исходов ИМ [47, 48]. Результаты исследования MRFIT демонстрируют ассоциацию низкого САД и/или ДАД с неблагоприятными исходами в раннем периоде ИМ, в то время как высокие значения АД оказывали негативное влияние на течение отдаленного постинфарктного периода [49]. В другом наблюдении за 2677 пациентами после перенесенного ИМ отмечено возрастание риска инсульта при повышении САД или ДАД, повторные ИМ и общая смертность в этой группе ассоциировались с низким уровнем ДАД после индексного события [50].
Однако в настоящее время вряд ли с уверенностью можно сказать, что найдены однозначные пороговые значения АД, определяющие степень агрессивности антигипертензивной терапии у пациентов после ИМ.
Во всяком случае, в документе, подготовленном американской коллегией кардиологов в 2015 г., в качестве целевых значений САД и ДАД у пациентов с ИБС указаны менее 140 и 90 мм рт. ст. Весьма скромна позиция отдельной когорты пациентов после ИМ с наличием перенесенного инсульта и каротидного атеросклероза — менее 130/80 мм рт. ст. [51].
Данные недавно завершившегося исследования SPRINT, в которое вошли в том числе пациенты с перенесенным ИМ, показало оптимальность дальнейшего снижения АД [52], что позволяет считать открытой дискуссию о целевых значениях АД после перенесенного ИМ [53].
Также в исследовании М.А. Волыковой и соавт. (г. Кемерово) продемонстрировано 3-кратное увеличение риска прогрессирования некоронарного атеросклероза у пациентов старше 60 лет в течение года после ИМ при неэффективном контроле АД, однако подобная связь отсутствовала в возрастной группе больных моложе 60 лет [54].
Таким образом, приведенные данные различных исследований, включая масштабные рандомизированные клинические протоколы, акцентируют внимание на том, что эффективность контроля АД у пациентов после ИМ — путь к снижению повторных сердечно-сосудистых событий.
Между тем перед нами стоит довольно большое количество вопросов, которые предстоит решить. В частности, определить оптимальный уровень САД и ДАД у пациентов с установленной ИБС, установить, какие антигипертензивные препараты предпочтительнее использовать, принимая во внимание необходимость не только снижения АД, но и дополнительные протективные эффекты, направленные на нивелирование сердечно-сосудистого риска, и, наконец, обосновать дифференцированный выбор антигипертензивного средства у больных острым ИМ, стабильной ИБС и хронической сердечной недостаточностью на фоне ИБС.
Следующая статья
Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа (СД2) распространяется с катастрофической скоростью, она пре...
Сайт журнала «Вестник терапевта» содержит материалы, предназначенные для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.